馮世領(lǐng) 王 禹

目前，在治療心血管疾病時有些患者因自身因素不適于采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，而介入治療方式因其只進(jìn)行局部麻醉即可手術(shù)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更適合于應(yīng)對此種情況，同時也是未來外科手術(shù)治療的發(fā)展趨勢[1]。

介入手術(shù)治療在設(shè)備和環(huán)境方面存在著局限性。介入手術(shù)所需的影像學(xué)設(shè)備占地面積大，對輻射防護(hù)和屏蔽的要求高，使得手術(shù)操作空間局促；同時，介入手術(shù)室也達(dá)不到專用外科手術(shù)的無菌要求，在介入治療手術(shù)室不足時，須將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專用外科手術(shù)室進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)，從而增加了治療風(fēng)險?！半s交”手術(shù)可將上述兩種治療方法“完美”結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，從而以最小的風(fēng)險獲得最大的治療效果。

1 雜交手術(shù)室概述

一直以來，常規(guī)心血管外科手術(shù)和介入手術(shù)都分別按照各自的軌跡獨(dú)立發(fā)展，對手術(shù)室的功能有不同要求。常規(guī)手術(shù)室對環(huán)境要求比較嚴(yán)格；而介入手術(shù)室則更為注重對場地和設(shè)備的要求[2]。因此，二者在環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)控制、操作空間、設(shè)備配伍、人員培訓(xùn)以及管理制度等方面具有明顯區(qū)別。然而，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對醫(yī)院手術(shù)室的建設(shè)提出了更高的要求。一種多學(xué)科聯(lián)合、結(jié)合了常規(guī)手術(shù)室和介入手術(shù)室并兼顧二者優(yōu)勢、可以同時進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)和介入手術(shù)的一站式手術(shù)室—“雜交手術(shù)室”應(yīng)運(yùn)而生[3]。它借助B超、C型臂、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、CT及MR等影像檢查設(shè)備實時獲取或通過醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)傳輸及儲存系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)調(diào)取影像資料，可以對手術(shù)實時進(jìn)行指導(dǎo)和評價；并由于其一站式的設(shè)計，避免了患者在需要補(bǔ)做傳統(tǒng)外科手術(shù)時的術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，有效降低了臨床風(fēng)險。雜交手術(shù)室是醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)工程學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、信息學(xué)等多學(xué)科相融合的產(chǎn)物[4-5]。“雜交手術(shù)室”的建立對提高手術(shù)成功率、加強(qiáng)急救反應(yīng)能力、提高治療安全系數(shù)、減少醫(yī)療差錯和病患糾紛、減小患者創(chuàng)傷和痛苦都起著十分積極的作用[5-6]。

2 DSA“雜交手術(shù)室”

2.1 DSA簡介

DSA是通過計算機(jī)將血管造影片上的骨骼和軟組織的影像消除，在影像片上僅突出血管的一種影像技術(shù)。應(yīng)用計算機(jī)程序進(jìn)行2次成像，將2次數(shù)字圖像信號相減，消除骨骼與軟組織信號，僅留下一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)圖像，使影像片更清晰、直觀。

DSA設(shè)備按照安裝形式分為固定式和移動式兩種。固定式DSA設(shè)備具有穩(wěn)定性較好、運(yùn)動偽影的影響較小以及成像更為清晰等優(yōu)點(diǎn)。但是由于其不可移動，因此只能在同一手術(shù)室內(nèi)使用，靈活性欠缺，且在進(jìn)行常規(guī)手術(shù)時空間影響較大。對安裝有DSA設(shè)備的手術(shù)室施工要求高，尤其是在原有手術(shù)室內(nèi)加裝固定式DSA設(shè)備的安裝難度極大，對原有手術(shù)室的改造極為困難，有時甚至無法完成。相對于固定式DSA設(shè)備，移動式DSA設(shè)備具有使用靈活、設(shè)備利用率高和場地改造難度低的優(yōu)勢。但由于其可移動性而使得穩(wěn)定性有所欠缺，因此如何更好地控制運(yùn)動偽影的影響是當(dāng)前值得關(guān)注的問題。

2.2 利用DSA設(shè)備建立雜交手術(shù)室

建立雜交手術(shù)室除了具備常規(guī)手術(shù)室的空間、照明、溫度、濕度和無菌的條件外，對設(shè)備和場地還有更高的要求。DSA設(shè)備是放射性影像設(shè)備，做好輻射防護(hù)工作是重中之重。在對手術(shù)室四周圍墻、天花板、地面和自動門做好6面防護(hù)的同時，也應(yīng)為進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、操作員提供充分的防護(hù)手段，如配備鉛屏風(fēng)、鉛眼鏡和鉛衣等[7]。

雜交手術(shù)室內(nèi)除安裝DSA設(shè)備外，還應(yīng)有其他配套設(shè)備，如醫(yī)用設(shè)備帶或吊塔、手術(shù)燈、手術(shù)床、高頻電刀、置物車等。在手術(shù)中各種設(shè)備需要同時使用，相互結(jié)合，而每一種設(shè)備都有各自所需的使用空間和一定的運(yùn)動軌跡，因此在手術(shù)室設(shè)計和設(shè)備選用時需要注意控制不同設(shè)備相互間的干擾和影響。將設(shè)備、氣體及電源等懸掛安裝，減少手術(shù)場地的混亂，以免發(fā)生危險[8]。由于在手術(shù)中射線需要穿過床面對患者拍攝，因此手術(shù)床的選擇尤為重要。手術(shù)床床面應(yīng)選用特殊材料，以減少對射線的影響。手術(shù)床的床面應(yīng)便于控制，以方便術(shù)中對患者不同部位進(jìn)行影像觀察，并需避免影響DSA設(shè)備的運(yùn)行。

2.3 利用移動型DSA設(shè)備建立雜交手術(shù)室

在設(shè)計建立移動型DSA設(shè)備雜交手術(shù)室時需將射線防護(hù)因素考慮在內(nèi)，可以滿足輻射防護(hù)要求。結(jié)合實際情況對原有手術(shù)室設(shè)備加以完善，就能夠在其中使用移動式DSA設(shè)備，滿足手術(shù)要求。移動式DSA設(shè)備由手術(shù)室統(tǒng)一管理，各手術(shù)間及科室公用。移動型DSA設(shè)備雜交手術(shù)室主要承擔(dān)血管雜交手術(shù)，同時也可為其他手術(shù)提供術(shù)中X射線檢查，安全、快速解決各種突發(fā)情況，實時指導(dǎo)評價手術(shù)，從而極大地提高了搶救成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險。

為了更好地滿足臨床使用需求，對手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行調(diào)整。

(1)將接板手術(shù)床更換為DSA設(shè)備適用的手術(shù)床，床面為碳纖維材料，對X射線影響極??；運(yùn)動維度滿足DSA設(shè)備使用要求，且便于操作。

(2)為方便主刀醫(yī)生和助手分別觀看圖像，在預(yù)留有網(wǎng)絡(luò)接口的吊塔上加裝了一個顯示器，與移動DSA設(shè)備聯(lián)通，實時顯示影像。在操作臺顯示屏對面增加左屏顯示，以擴(kuò)充手術(shù)觀察視角，方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。主機(jī)后有4個視頻輸出，2個左屏2個右屏。選擇左屏視頻輸出高清信號。該輸出為BNC接口，格式為NTSC，分辨率為1K×1K，采取外接一個1 M灰階屏的方式復(fù)制術(shù)野，再以PACS工作站調(diào)閱的方式滿足對患者影像學(xué)資料的需求。

3 討論

3.1 運(yùn)動偽影問題

一直以來，減少運(yùn)動偽影是放射影像進(jìn)步和發(fā)展的難點(diǎn)和重點(diǎn)。減少運(yùn)動偽影的方法是增強(qiáng)設(shè)備穩(wěn)定性、加快掃描速度和軟件后期處理等。而移動式DSA設(shè)備的最大弱勢則在于其穩(wěn)定性不及固定式DSA設(shè)備，在移動中難免對輪子和軸承產(chǎn)生損傷；同時，由于設(shè)備的移動而產(chǎn)生輕微震動，并將震動傳到成像部分導(dǎo)致偽影產(chǎn)生。因此，廠商在設(shè)計移動式設(shè)備時應(yīng)充分考慮其成像時的穩(wěn)定性問題。

3.2 DSA設(shè)備使用成本和培訓(xùn)

(1)雜交手術(shù)室在滿足各自要求的基礎(chǔ)上，可多學(xué)科多科室公用[9]。多科室公用的手術(shù)室和設(shè)備如何計費(fèi)，如何合理公平的計算科室成本有待研究。目前，各醫(yī)院普遍實行成本核算，使用成本直接影響到醫(yī)護(hù)人員的收入。較為可行的辦法是DSA設(shè)備由手術(shù)室統(tǒng)一購置和管理，并按使用次數(shù)計費(fèi)，從收取的費(fèi)用中抽取一部分作為設(shè)備的維修基金。這樣，不僅可以明確設(shè)備管理責(zé)任，也可以避免很多不必要的糾紛。對于DSA設(shè)備的維修，須向DSA設(shè)備原廠購買保修。手術(shù)室設(shè)備與患者生命關(guān)系密切，DSA設(shè)備必須具備極高的可靠性。原廠保修可以提供原廠備件、及時維修、定期保養(yǎng)，以保證設(shè)備的可靠性和開機(jī)率。

(2)對于DSA設(shè)備的使用者，不同的手術(shù)對設(shè)備的操作要求不同，需要由各科室自己操作設(shè)備。各科室配有1～2名技術(shù)員，請設(shè)備廠商對各科技術(shù)員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)各科室要求進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo),并定期組織操作員進(jìn)行回顧，加深印象。而各科室操作員之間也需要結(jié)合自學(xué)和實踐，互相交流，取長補(bǔ)短。醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)由1～2名工程師負(fù)責(zé)該設(shè)備和配套設(shè)備的相關(guān)工作，定期參加培訓(xùn)，熟悉操作方法和基本故障維修。

3.3 平板產(chǎn)品的應(yīng)用

在臨床診治中，DSA影像越清晰對診斷和手術(shù)指導(dǎo)的意義就越大。相對于平板產(chǎn)品，影像增強(qiáng)器產(chǎn)品由于其在處理信號的過程中需要進(jìn)行多次的光/電、模/數(shù)轉(zhuǎn)換，信號損失大于平板產(chǎn)品，從而影響圖像質(zhì)量[10]。無論是從技術(shù)發(fā)展、臨床使用還是后期的維護(hù)，平板產(chǎn)品的應(yīng)用都將是大勢所趨。因此，更為期待后續(xù)推出的基于數(shù)字平板成像的移動DSA設(shè)備。

3.4 臨床信息系統(tǒng)(clinical information system,CIS)的支持與建立

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)引入計算機(jī)管理已成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)[11]。經(jīng)過國內(nèi)、外多年的不斷探索，CIS已成為醫(yī)療信息化的關(guān)鍵[12]。而對于建立雜交手術(shù)室，除了影像學(xué)設(shè)備外，信息系統(tǒng)的支持更為重要，信息系統(tǒng)的支持是一體化手術(shù)室的靈魂。CIS的應(yīng)用是手術(shù)管理水平的體現(xiàn)，一個高集成度的CIS的支持(包括PACS、RIS、LIS等)，可以隨時調(diào)用患者所有的醫(yī)學(xué)信息，以便醫(yī)生查看，提高診療質(zhì)量。同時，CIS可以記錄術(shù)中的操作和處理、藥物使用和放射學(xué)影像，在減少醫(yī)療糾紛的同時，對醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)和統(tǒng)計分析都有很大的幫助[13]。

4 結(jié)語

建立雜交手術(shù)室符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。移動式DSA設(shè)備在達(dá)到臨床使用標(biāo)準(zhǔn)的前提下可以極大減低雜交手術(shù)室的建設(shè)難度。就現(xiàn)階段而言，雜交手術(shù)室的建設(shè)還存在許多問題有待探討和盡快解決，期待建成更多、更完善的雜交手術(shù)室，以加強(qiáng)心血管疾病的治療能力，為患者提供更好的服務(wù)。

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