李亞明，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

在歷史語(yǔ)境中探討農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓(xùn)的發(fā)展進(jìn)路*

李亞明，呂兆豐＊＊，王曉燕＊＊，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

基于實(shí)地觀察和訪(fǎng)談，探討了農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓(xùn)方式的歷史變遷，以及這種變遷對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療實(shí)踐的影響。建國(guó)初期的培訓(xùn)體系使有限的資源發(fā)揮了最大效力，促使農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍迅速形成并發(fā)揮了巨大作用。當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)能有效提高村醫(yī)的知識(shí)積累，但對(duì)比以前，在實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)方面仍需進(jìn)一步完善。另外，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史表明，在農(nóng)村地區(qū)廣泛開(kāi)展中醫(yī)藥培訓(xùn)將對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性和質(zhì)量的提高有重要作用。

農(nóng)村衛(wèi)生人力資源;農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn);新農(nóng)合;公共衛(wèi)生服務(wù);醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

農(nóng)村衛(wèi)生人力資源建設(shè)是保證農(nóng)村居民獲得均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)和安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素。2011年7月，北京市哲社規(guī)劃重大項(xiàng)目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組在M縣選取了3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了為期24天的實(shí)地觀察研究，累計(jì)觀察不同規(guī)模的村落30個(gè)，村衛(wèi)生室27家，村醫(yī)27人，村民108人。所觀察的村醫(yī)中，有多位曾是原來(lái)的赤腳醫(yī)生。很多受訪(fǎng)村民也曾經(jīng)歷了從舊農(nóng)合到新農(nóng)合制度變遷的過(guò)程。由此，我們可以將深入觀察與今昔對(duì)比相結(jié)合，挖掘與衛(wèi)生人力資源的維持和發(fā)展相關(guān)的各種因素以及這些因素之間的相互關(guān)系，對(duì)新歷史背景下的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)提出對(duì)策。

1 基于農(nóng)村醫(yī)療需求的“赤腳醫(yī)生”培訓(xùn)體系

建國(guó)初期，合作醫(yī)療的制度從提出、到落實(shí)、再到發(fā)展完善，始終是一項(xiàng)政治任務(wù)。村醫(yī)的選拔和培訓(xùn)都是各級(jí)政府直接組織的，大批優(yōu)秀的城市醫(yī)生被派往農(nóng)村，成為赤腳醫(yī)生的培訓(xùn)者。在20世紀(jì)60年代末70年代初，15%的城市醫(yī)生曾經(jīng)在農(nóng)村地區(qū)工作過(guò)。在此期間，他們不僅治療疑難雜癥，同時(shí)也培訓(xùn)赤腳醫(yī)生。

從60年代中期開(kāi)始，中國(guó)農(nóng)村廣泛地實(shí)行了合作醫(yī)療制度，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)體系。據(jù)GB村衛(wèi)生室的Z大夫回憶，當(dāng)年每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)推選一個(gè)人去學(xué)醫(yī)，該人將成為未來(lái)的赤腳醫(yī)生。在計(jì)算工分時(shí)，赤腳醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間可以轉(zhuǎn)換成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)時(shí)間。［1］這樣當(dāng)赤腳醫(yī)生比普通村民略輕松一些。那個(gè)時(shí)候，某醫(yī)院的院長(zhǎng)兼書(shū)記趙醫(yī)生是M縣X莊的人。他開(kāi)始在M縣辦培訓(xùn)班，當(dāng)時(shí)幾個(gè)公社合起來(lái)辦一個(gè)班。Z大夫當(dāng)年參加的培訓(xùn)班各門(mén)課程均由北醫(yī)(原北京醫(yī)學(xué)院)非常有名的老師授課。Z大夫回憶:“對(duì)于這些老師而言，到M縣開(kāi)班是政治任務(wù)，不能不來(lái)。他們?cè)贛縣待了大約5年，每屆培訓(xùn)3年，一共培訓(xùn)3屆?！?/p>

Z大夫于1965～1967年間參加了培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)包括聽(tīng)課和實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)的時(shí)候也有北醫(yī)的老師輔導(dǎo)。北醫(yī)分批分科指派每個(gè)老師下來(lái)幾個(gè)月指導(dǎo)實(shí)習(xí)。當(dāng)時(shí)很多衛(wèi)生資源集中在農(nóng)村，村里有各種醫(yī)療隊(duì)，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也是每年都搞。Z大夫說(shuō)，那時(shí)各項(xiàng)工作的重點(diǎn)基本都在農(nóng)村，這是當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境造成的。當(dāng)時(shí)的赤腳醫(yī)生和如今的村醫(yī)一樣，生活非常艱辛。政府的干預(yù)保證赤腳醫(yī)生的數(shù)量并保證他們受到較好的培訓(xùn)。

在赤腳醫(yī)生時(shí)期，被大隊(duì)選拔出來(lái)的人在指定培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)3年，即可回村行醫(yī)。而在這3年里，農(nóng)閑時(shí)間在學(xué)校學(xué)習(xí)，農(nóng)忙時(shí)期則回到村子里實(shí)習(xí)。也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的學(xué)習(xí)，候選人就可以邊勞動(dòng)邊在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)習(xí)。這種教育模式符合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療實(shí)踐的需要，當(dāng)時(shí)農(nóng)村75%～90%的病例在當(dāng)?shù)氐玫街委煛?/p>

2 目前農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓(xùn)的有效性有待提高

G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)認(rèn)為:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、縣政府都應(yīng)該有人負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室，但事實(shí)上村衛(wèi)生室由誰(shuí)負(fù)責(zé)，我們自己也不清楚。現(xiàn)在我們一般僅和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有聯(lián)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、縣政府來(lái)檢查時(shí)才會(huì)跟我們聯(lián)系。”農(nóng)村衛(wèi)生體系的改革自1978年經(jīng)濟(jì)體制改革開(kāi)始，旨在提高地方衛(wèi)生部門(mén)的參與和自治，如今這種改革已經(jīng)導(dǎo)致政府干預(yù)在農(nóng)村衛(wèi)生體系中的缺位。

目前的村醫(yī)也接受定期培訓(xùn)，這些培訓(xùn)師是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的。就培訓(xùn)內(nèi)容而言，實(shí)用知識(shí)和操作技能方面的訓(xùn)練還有待加強(qiáng)。2008年12月M縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《M縣村衛(wèi)生室管理辦法》中規(guī)定:鄉(xiāng)村醫(yī)生每年培訓(xùn)時(shí)間不得少于60學(xué)時(shí)。本次觀察的村醫(yī)表示，衛(wèi)生院每年組織十幾次培訓(xùn)，主要在每月召開(kāi)的村醫(yī)例會(huì)上按照《2006－2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》中培訓(xùn)大綱的內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，臨床操作技能，各季節(jié)常見(jiàn)病、多發(fā)病、傳染病、慢性病防治及鑒別診斷的理論知識(shí)及實(shí)際操作技能，中西醫(yī)技術(shù)，急救(包扎、搶救、搬運(yùn)等)，合理用藥等方面的內(nèi)容。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生五年崗位培訓(xùn)已結(jié)束，正在開(kāi)展急救知識(shí)的培訓(xùn)。當(dāng)問(wèn)及對(duì)將來(lái)培訓(xùn)的期望時(shí)，多數(shù)村醫(yī)表示希望接受一些在自身執(zhí)業(yè)過(guò)程中比較實(shí)用的知識(shí)技能的培訓(xùn)。比如T鎮(zhèn)TS村村醫(yī)W大夫表示:“我希望培訓(xùn)能夠多講講基礎(chǔ)知識(shí)，那才是基層用得最多的，現(xiàn)在的考試內(nèi)容我們?cè)趯?shí)際中往往用不上?！盭鎮(zhèn)SM村村醫(yī)Y表示希望接受心電圖、B超、測(cè)血糖方面的培訓(xùn)，“雖然不一定要在衛(wèi)生室做這些檢查，但是希望能看懂患者在別處檢查的結(jié)果，從而更好地采取治療措施?！贝遽t(yī)希望能夠獲得的實(shí)用性知識(shí)包括:①農(nóng)村內(nèi)、外、婦、兒常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床診療技術(shù)培訓(xùn);②慢性病、傳染病防治知識(shí);③急救知識(shí);④中醫(yī)診療技術(shù);⑤醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí);⑥常見(jiàn)醫(yī)學(xué)檢查知識(shí)。

建立以實(shí)踐為導(dǎo)向的農(nóng)村衛(wèi)生人才準(zhǔn)入與培養(yǎng)機(jī)制，在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家都有過(guò)先例。比如為解決印度農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足的問(wèn)題，印度醫(yī)學(xué)委員會(huì)曾設(shè)立農(nóng)村醫(yī)學(xué)和外科學(xué)學(xué)士學(xué)位(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery Rural Degree，MBBS)。與我國(guó)相類(lèi)似，印度農(nóng)村醫(yī)療人力資源匱乏的原因在于很多在城市出生并接受訓(xùn)練的醫(yī)生，不愿搬到農(nóng)村去居住。而農(nóng)村MBBS計(jì)劃的目標(biāo)正是在農(nóng)村地區(qū)訓(xùn)練這些來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的人，并試圖鼓勵(lì)他們留下來(lái)工作。印度標(biāo)準(zhǔn)的MBBS學(xué)制為5.5年，其中包括1年強(qiáng)制性的實(shí)習(xí)醫(yī)時(shí)期，而農(nóng)村學(xué)士學(xué)位的獲得只需4年，但在獲取醫(yī)生資格后的前10年中只能在農(nóng)村地區(qū)服務(wù)，10年以后才能獲得在城市工作的資格。［2］

課程的內(nèi)容和授課方式會(huì)影響學(xué)制。農(nóng)村MBBS的更短學(xué)制將通過(guò)排除特定的專(zhuān)業(yè)內(nèi)容來(lái)實(shí)現(xiàn)，比如腎移植和血管造影法。農(nóng)村醫(yī)療工作者提供的是初級(jí)保健，不會(huì)承擔(dān)外科手術(shù)治療或處理復(fù)雜的病例，因此，這些專(zhuān)業(yè)課程與他們的工作基本是不相干的。農(nóng)村MBBS的課程全部在農(nóng)村衛(wèi)生中心和農(nóng)村醫(yī)院(Rural Health Centres and Hospitals)中被教授，這可能導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)生相比城市醫(yī)生擁有更高水平的臨床技能，而這種臨床技能對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)講是非常重要的。

澳大利亞聯(lián)邦政府也曾制定了一系列面向農(nóng)村的優(yōu)惠政策，其中最有成效的措施是設(shè)立面向農(nóng)村衛(wèi)生人才的獎(jiǎng)學(xué)金制度。澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)獎(jiǎng)學(xué)金計(jì)劃在大學(xué)的農(nóng)村衛(wèi)生系(Department of Rural Health)設(shè)立了大量的和長(zhǎng)期的基礎(chǔ)資金，支持項(xiàng)目包括學(xué)生住所和教育設(shè)施，目的是支持大學(xué)培養(yǎng)面向農(nóng)村的衛(wèi)生工作人員。2005年和2006年的上半年，有1703名大學(xué)生在該計(jì)劃之下完成了在農(nóng)村的輪流服務(wù)，每次服務(wù)至少持續(xù)兩周，總計(jì)805周。［3］

我國(guó)衛(wèi)生培訓(xùn)體系中也曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似的思路。2002年，衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》中提出，面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育要注意研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)，適應(yīng)他們的需求，采取靈活多樣的形式，重點(diǎn)提高他們的實(shí)際工作能力。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，講求培訓(xùn)效果，避免低水平重復(fù)。2011年4月，衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃(2011－2020年)》提出要著力加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)與管理，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷層次，為農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。

3 在農(nóng)村推廣中醫(yī)藥培訓(xùn)有益于提高新農(nóng)合的效率

以實(shí)踐為導(dǎo)向的培訓(xùn)體制，除定向培養(yǎng)之外，在我國(guó)還有一條特有的途徑，即中醫(yī)藥人才培訓(xùn)。在《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃(2011－2020年)》中，加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，也是重要內(nèi)容之一。在我國(guó)，發(fā)展中醫(yī)教育也是以較少資源解決更多實(shí)際問(wèn)題的一條重要路徑。一方面可以對(duì)中醫(yī)藥資源加以利用和發(fā)展，另一方面也可以在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)有效減少診斷和治療的成本。

舊農(nóng)合體系下，中西醫(yī)結(jié)合受到重視，中醫(yī)藥被廣泛使用。本次觀察中GB村的Z大夫就曾經(jīng)是當(dāng)?shù)氐某嗄_醫(yī)生，在他當(dāng)時(shí)的治療工作中，中醫(yī)藥使用的比重達(dá)到50%。很多赤腳醫(yī)生參加過(guò)當(dāng)時(shí)的中醫(yī)培訓(xùn)，HL村的Z大夫回憶:“指導(dǎo)教師會(huì)帶著赤腳醫(yī)生們上山采藥，讓他們自己親眼看看藥是什么樣子，知道藥用植物的果實(shí)、根和秧都長(zhǎng)什么樣?！迸f合作醫(yī)療中的赤腳醫(yī)生平均用1/3的時(shí)間來(lái)種植草藥，節(jié)約了很多費(fèi)用。除此之外，政府也鼓勵(lì)各級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)學(xué)研究。各醫(yī)學(xué)院校、研究中心以及赤腳醫(yī)生自己都做了很多實(shí)驗(yàn)，包括用針灸使聾人恢復(fù)聽(tīng)力，針灸麻醉等。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從業(yè)者使用中醫(yī)的方法治療，比如針灸和草藥，盡可能用最低的成本實(shí)現(xiàn)最大的療效。赤腳醫(yī)生時(shí)期，在政府未對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作增加多少資金投入的情況下，農(nóng)村醫(yī)療能夠獲得顯著成績(jī)，重視中醫(yī)藥的使用是關(guān)鍵因素之一。

近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合明顯減少了中國(guó)傳統(tǒng)民間醫(yī)療服務(wù)的使用。在過(guò)去1年中，新農(nóng)合與中國(guó)傳統(tǒng)民間醫(yī)療服務(wù)使用率的減少是相關(guān)的。新農(nóng)合導(dǎo)致使用傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的可能性降低了4.9%。因?yàn)樾罗r(nóng)和報(bào)銷(xiāo)范圍的最低層級(jí)是村衛(wèi)生室，并不包括民間醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用。［4］因?yàn)橹嗅t(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目少等原因，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的效果也非常有限。［5］據(jù)HL村村醫(yī)Z大夫介紹，赤腳醫(yī)生時(shí)期中藥用得比較多，并且基本都是自己采的?，F(xiàn)在中醫(yī)藥在M縣地區(qū)已經(jīng)用得很少了。

本次觀察的村醫(yī)多以西醫(yī)為主要的診療方法，如G鎮(zhèn)村民認(rèn)為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占33.3%，T鎮(zhèn)村民認(rèn)為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占58.3%，X鎮(zhèn)村民認(rèn)為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占75.0%，其次是中西醫(yī)結(jié)合的診療方式。在村民看來(lái)，傳統(tǒng)的中醫(yī)已經(jīng)不再作為村醫(yī)的主要診療方法，三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中僅有3.7%的村民認(rèn)為村醫(yī)使用中醫(yī)進(jìn)行診療。

然而本次實(shí)地觀察的27個(gè)衛(wèi)生室中業(yè)務(wù)量最大的兩所正是中醫(yī)使用率較高的。這兩所衛(wèi)生室是G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)Z大夫、G鎮(zhèn)HX村村醫(yī)L大夫所在的衛(wèi)生室。二人的父親均為中醫(yī)，從小受家學(xué)影響，熟練掌握中國(guó)傳統(tǒng)治療技術(shù)。在治療中，他們都會(huì)頻繁地使用中醫(yī)的理論和方法?？梢?jiàn)在村級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)設(shè)備條件有限的情況下，中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的明顯優(yōu)勢(shì)。Z大夫的衛(wèi)生室也以中醫(yī)為主，他曾提到，“解決慢性病最好的方式還是草藥?，F(xiàn)在西藥也不便宜。普通的甘草合劑，原來(lái)3元、5元，現(xiàn)在10元。有的人得了慢性病、腸道病、五更泄，吃西藥就是治不好，就得吃中藥?！盩鎮(zhèn)GM村村醫(yī)W是一位專(zhuān)門(mén)以中醫(yī)治療的村醫(yī)。他回憶到:“十幾年前，有一個(gè)老先生去大醫(yī)院檢查，被診斷為肝癌晚期，醫(yī)院說(shuō)治不了給送回來(lái)了，他家人找我過(guò)去看，我給他開(kāi)了草藥吃，恢復(fù)得不錯(cuò)。一年后他胃出血，家人又把他送去大醫(yī)院，大夫說(shuō)沒(méi)法治，給他拿了葡萄糖回來(lái)輸。征得家人同意后，給他輸了我配的全營(yíng)養(yǎng)液并加了些中藥，一連輸了三個(gè)月后，老先生就能下地了，之后繼續(xù)服用中草藥，老先生又活了四年才去世的。像這樣的病例我就由衷地感到高興。”中醫(yī)治療往往可以用廉價(jià)的方式治愈嚴(yán)重的慢性疾病，在農(nóng)村地區(qū)具有實(shí)際意義。

［1］Daqing Zhang，Paul U Unschuld.China’s barefoot doctor:past，present，and future［J］.The Lancet，2008，372(9653):1865－1867.

［2］Sanjay Kinra，Yoav Ben Shlomo.Rural MBBS＇degree in India［J］.The Lancet，2010，376(9749): 1284－1285.

［3］Australian government department of health and ageing，Annual Report05－06［R］.Australian，2006.

［4］Xiao yan Lei，Wan chuan Lin.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］.Health economics，2009;18(S2):S25－S46.

［5］張立強(qiáng)，李強(qiáng)，汪早立，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)藥補(bǔ)償政策實(shí)施效果制約因素分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(2):49－52.

〔編 輯 李恩昌〕

Methods for Village Medical Human Resource Training in a Viewpoint of History

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the history of village medical human resource training and its influence on rural medical practice based on based on field observation and the analysis on interview data.At the beginning of new China，the training system made the limited resources have a maximum effectiveness，and improved the rapid development of the rural health team.At present，the village medical human resource training can effectively improve the village doctors＇knowledge accumulation，however，different to before，the practical technical training is still needed to be further perfected.In addition，our country rural health service development history shows that widely carrying out the traditional Chinese medicine training will be important for the rural health service accessibility and quality.

Medical Human Resource in Village;Village Medical Human Resource Training;New Rural Cooperative Medical System;Public Health Service;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0759－03

“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學(xué)校教學(xué)創(chuàng)新人才——教學(xué)名師項(xiàng)目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－07－31〕

2012－08－29〕