于曉初

北京協(xié)和醫(yī)院于1921年建院，2011年9月16日醫(yī)院迎來了90華誕。在黨和國家的高度重視下，在人民群眾的信任支持下，經(jīng)歷了90年的風(fēng)雨歷程，醫(yī)院已發(fā)展成為一所集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，并被列為全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心之一。2011年，在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和指導(dǎo)下，在全院員工的共同努力下，北京協(xié)和醫(yī)院各項醫(yī)療指標(biāo)全面飄紅，再創(chuàng)新高。醫(yī)院門診量、住院量、手術(shù)量較2010年有明顯升高，平均住院日由10天下降到9.5天。

護(hù)理隊伍占醫(yī)院總員工的33%，是醫(yī)院的重要組成部分，曾多次為醫(yī)院爭得榮譽。作為衛(wèi)生部首批“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院”、“護(hù)士崗位管理試點醫(yī)院”以及“國家臨床重點?？啤獙？谱o(hù)理專業(yè)項目”單位，全體協(xié)和人深受鼓舞，深感責(zé)任重大。為了更好地完成政府重托，為老百姓提供更加滿意的服務(wù)，醫(yī)院實施一把手工程，從人、財、物等各方面不斷加大對護(hù)理工作的支持，并帶領(lǐng)全院護(hù)理人員銳意進(jìn)取，開拓創(chuàng)新。2011年醫(yī)院被評為“衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核優(yōu)秀醫(yī)院”，8個病區(qū)獲北京市“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”，也是北京市獲“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”最多的醫(yī)院。兩年多的實踐與探索，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋了醫(yī)院100%的普通病房，目前已向門診、急診等部門延伸，均取得了顯著成效。

1 切實落實以人為本的服務(wù)理念 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)進(jìn)步

2011年在建院90周年之際，醫(yī)院提出了“待病人如親人，提高患者滿意度；待同事如家人，提高員工幸福感”的辦院新理念。該理念高度概括了醫(yī)院的服務(wù)精神，細(xì)化了醫(yī)院的服務(wù)要求，為切實落實以人為本的服務(wù)理念指明了方向。

護(hù)理工作從優(yōu)化流程、細(xì)化服務(wù)、加強護(hù)士培訓(xùn)、全面落實責(zé)任制整體護(hù)理著手，進(jìn)一步保障患者安全，滿足患者身心需求，不斷提升護(hù)理服務(wù)水平，為提高醫(yī)院整體服務(wù)水平、改善廣大患者就醫(yī)感受做出了重要貢獻(xiàn)。在醫(yī)院每季度開展的第三方患者滿意度調(diào)查中，患者的滿意度持續(xù)提升，由原來的94.5%提升到98%，并在衛(wèi)生部開展的77所醫(yī)院第三方滿意度調(diào)查中名列前茅。

為充分調(diào)動廣大護(hù)士的工作熱情，醫(yī)院不斷加大投入，提升臨床一線護(hù)士各項待遇。例如，醫(yī)院給優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房的護(hù)士津貼每年達(dá)500萬～600萬元；每月給在重癥監(jiān)護(hù)、感染控制、化療等特殊崗位上工作的護(hù)士發(fā)放300～500元的特崗津貼；2011年年底拿出274萬元獎勵上夜班多的護(hù)士等等。這些舉措使臨床一線護(hù)士每月平均增加了1000～2000元的收入，充分肯定了護(hù)士工作的價值。同時，醫(yī)院設(shè)立了百人計劃與全員培訓(xùn)，在經(jīng)費和名額分配上給予護(hù)士傾斜，為護(hù)士職業(yè)成長創(chuàng)造機會，僅2011年就派出30余名護(hù)士參加出國出境培訓(xùn)，2012年又?jǐn)M派出50名護(hù)士參加各級學(xué)會的?？谱o(hù)士認(rèn)證培訓(xùn)，在提高醫(yī)院整體護(hù)理水平的同時，也幫助護(hù)士完成自我職業(yè)提升。

2 以分層管理為切入點 全方位提高護(hù)理管理科學(xué)化水平

隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，我國護(hù)理隊伍不斷壯大，護(hù)理工作的專業(yè)價值與社會需求不斷凸顯，護(hù)理管理亟待由經(jīng)驗性向科學(xué)性轉(zhuǎn)變，由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。我院自2006年開始探索護(hù)士分層管理，至今形成了較為完善的管理框架，對于提升臨床護(hù)理質(zhì)量、穩(wěn)定一線護(hù)士隊伍、貯備護(hù)理人才等方面均起到了積極的作用。在工作中，本著 “合理使用、科學(xué)考評、保障質(zhì)量、促進(jìn)發(fā)展”的原則，根據(jù)實際情況，醫(yī)院設(shè)置了技術(shù)崗位、管理崗位和教學(xué)崗位3種崗位，并分別進(jìn)行分層管理，為護(hù)士構(gòu)建較為清晰的發(fā)展路徑。

2.1 技術(shù)崗位分層管理

2.1.1 護(hù)士層級的劃分及基本任職條件。依據(jù)護(hù)士的能力、職稱、學(xué)歷和年資將護(hù)士分為4個層級，即N1～N4，其中護(hù)士的工作能力是層級劃分最主要的參考依據(jù)。N1級護(hù)士為成長期護(hù)士，主要由工作3年及以下的護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士承擔(dān)；N2級為熟練期護(hù)士，主要由工作3年以上的護(hù)士和低年資護(hù)師承擔(dān)；N3級為專業(yè)精通型護(hù)士，主要由高年資護(hù)師和主管護(hù)師承擔(dān)；N4級為最高層級的護(hù)士，相當(dāng)于臨床護(hù)理專家，主要由高級職稱的護(hù)士和?？谱o(hù)士來擔(dān)任。通過護(hù)士層級的合理劃分，構(gòu)建了科學(xué)的護(hù)理人才梯隊。

2.1.2 各層級護(hù)士的職責(zé)與使用。與責(zé)任制整體護(hù)理相結(jié)合，制定每一層級護(hù)士的工作職責(zé)，不同層級的護(hù)士依據(jù)其能力的不同承擔(dān)病情輕重、復(fù)雜程度不同病人的護(hù)理，充分體現(xiàn)了各層級護(hù)士的價值。N1級護(hù)士主要負(fù)責(zé)病情較輕病人的護(hù)理、一般?？谱o(hù)理和病人的健康指導(dǎo)等；N2級護(hù)士主要負(fù)責(zé)較重病人的護(hù)理，完成特殊?？谱o(hù)理，進(jìn)行病人健康指導(dǎo)，參與危重病人搶救等；N3級護(hù)士主要負(fù)責(zé)重癥病人的護(hù)理、危重病人的搶救、?？谱o(hù)理指導(dǎo)、臨床帶教等；N4級護(hù)士主要負(fù)責(zé)危重病人?？谱o(hù)理，咨詢會診及專科門診，臨床?？浦笇?dǎo)，危重疑難查房，護(hù)理科研，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等工作。

2.1.3 建立護(hù)士分層培訓(xùn)體系。為了滿足不同層級護(hù)士的工作和發(fā)展需求，醫(yī)院制定了不同層級護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容，并采取不同的課程設(shè)置，以多種培訓(xùn)形式，多種培養(yǎng)途徑落實相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，保證了培訓(xùn)效果。N1～N2級護(hù)士培訓(xùn)的重點在于穩(wěn)固基礎(chǔ)，培訓(xùn)內(nèi)容以基本理論、基本知識、基本技能為主，培訓(xùn)的形式主要為理論學(xué)習(xí)與科室輪轉(zhuǎn)；N3～N4級護(hù)士培訓(xùn)包括個案護(hù)理、循證護(hù)理、疑難重癥護(hù)理等，采用固定科室培養(yǎng)以及?？谱o(hù)士崗位培養(yǎng)相結(jié)合的形式進(jìn)行，重點幫助他們擴寬知識面，提升專業(yè)度，勝任?？啤＜医巧?。為了給護(hù)士提供更多的培訓(xùn)平臺，醫(yī)院不斷地拓寬護(hù)理人員培訓(xùn)途徑，形成了以護(hù)理崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式。目前醫(yī)院在重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、急診急救、腫瘤、血液凈化等多個專業(yè)培養(yǎng)了近百名?？谱o(hù)士，提高了護(hù)士的專業(yè)水平，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了病人和護(hù)士的雙受益。

2.1.4 細(xì)化各層級考評及晉級標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)績效考核、工效掛鉤考評機制是實現(xiàn)公立醫(yī)院人事和分配制度改革的重要環(huán)節(jié)，也是建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機制的重要舉措。在護(hù)士的績效考核方案中，為充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配原則，將護(hù)士的工作表現(xiàn)、工作質(zhì)量、工作量、患者滿意度、崗位風(fēng)險等納入為考核要素。同時，由于各層級護(hù)士的工作內(nèi)容和工作重點的不同，為全面體現(xiàn)公平公正的原則，在不同層級護(hù)士的績效考核過程中，為不同的考核要素設(shè)置了不同的權(quán)重比例?？己私Y(jié)果與晉級、晉升、學(xué)習(xí)機會和評選優(yōu)秀掛鉤，充分發(fā)揮了績效考核的激勵作用。

同時，醫(yī)院還制定了不同層級護(hù)士晉級標(biāo)準(zhǔn)，各層級護(hù)士在達(dá)到相應(yīng)層級的基本年資、完成相應(yīng)的培訓(xùn)和教學(xué)科研要求，通過相應(yīng)級別的理論操作考試，并通過同行及各相關(guān)部門的綜合評定后，便可以晉級上一層。這種晉級標(biāo)準(zhǔn)，以護(hù)士的能力作為主要的考核因素，有利于促進(jìn)護(hù)士不斷成長進(jìn)步，形成合理護(hù)理人才梯隊。

2.2 管理崗位及教學(xué)崗位

2.2.1 制定各崗位任職條件。醫(yī)院根據(jù)各崗位的工作要求，在學(xué)歷、職稱、工作年限、管理經(jīng)驗、教學(xué)水平、外語水平等多方面制定并公布相應(yīng)的任職標(biāo)準(zhǔn)，使各崗護(hù)士在晉升過程中有章可循、有據(jù)可依，以保障崗位管理科學(xué)有序的進(jìn)行。

2.2.2 明確各崗位工作職責(zé)。醫(yī)院護(hù)理部為各崗位護(hù)士設(shè)置了明確的工作職責(zé)，包括臨床教學(xué)教師職責(zé)、病房護(hù)士長職責(zé)、總護(hù)士長職責(zé)、護(hù)理部副主任職責(zé)、護(hù)理部主任職責(zé)等。各崗職責(zé)內(nèi)容涉及臨床教學(xué)、護(hù)理科研、護(hù)理管理、績效考核、協(xié)調(diào)溝通、質(zhì)量控制等多角度，以使護(hù)理教育者及管理者切實履行職責(zé)，落實每項工作內(nèi)容，扎實推進(jìn)護(hù)理教學(xué)、管理工作的順利開展。

2.2.3 采用分層次培訓(xùn)體系。為緊密結(jié)合臨床實際工作需要，醫(yī)院護(hù)理部制定了完善的培訓(xùn)體系，為各崗位護(hù)理人員提供針對性培訓(xùn)。教學(xué)老師層面的培訓(xùn)內(nèi)容主要是教學(xué)方法、授課技巧、科研設(shè)計等；對于護(hù)士長崗位，圍繞病房管理的實際需要，主要進(jìn)行管理技巧、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和循證護(hù)理等方面的培訓(xùn)；對于總護(hù)士長，從其統(tǒng)籌大科管理的層面，制定了關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)能力、管理藝術(shù)、流程再造等課程。各崗培訓(xùn)項目內(nèi)容豐富，各有重點，各有特色，循序漸進(jìn)，落實到位，成效顯著。

2.2.4 各崗位績效及晉升制度。在績效考核方面，結(jié)合各崗護(hù)理風(fēng)險及責(zé)任程度、工作質(zhì)量、工作量、教學(xué)科研管理水平、執(zhí)行力及出勤情況等各方面因素，最終進(jìn)行綜合評定。在各崗位的聘任方面，醫(yī)院采取競聘上崗的形式以公開公平的方式進(jìn)行選拔，并每兩年進(jìn)行一次，為更多的優(yōu)秀人才提供機會。

3 總結(jié)

護(hù)士分層管理是護(hù)理管理工作的一項改革，是一項涉及管理理念、管理模式、管理方法的多方位改革，是一個需要不斷探索與完善的過程。回顧過去6年的探索與實踐經(jīng)驗，有如下4點體會：

3.1 分級客觀公正

在全院公布各層級管理辦法，明確分層管理相關(guān)的各項制度，促進(jìn)分層管理辦法的落實；另外一方面，公布分層護(hù)理管理辦法，公示醫(yī)院對各層級護(hù)士工作要求，規(guī)范了各層級護(hù)士的表現(xiàn)并幫助其明確了努力方向，規(guī)劃了職業(yè)發(fā)展路徑。

3.2 根據(jù)病房情況實施護(hù)理人員動態(tài)管理

各病房根據(jù)其特點配備不同層級的護(hù)士，同時結(jié)合責(zé)任制整體護(hù)理，根據(jù)每日病房實際情況，通過護(hù)理部-大科-病房三級管理有序調(diào)配統(tǒng)籌使用現(xiàn)有人力，實現(xiàn)對全院護(hù)理人員的動態(tài)管理。

3.3 強調(diào)業(yè)績能力，績效分配合理

在績效考核和崗位聘任的過程中，改變了以前重年資、重職稱的管理模式，以護(hù)理人員的工作成績?yōu)橹饕罁?jù)，并通過競聘上崗等形式，實現(xiàn)崗位聘任，真正體現(xiàn)公平公正的原則，切實發(fā)揮績效考核的激勵作用。

3.4 與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有機結(jié)合，推進(jìn)護(hù)理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

實施護(hù)士分層管理，其內(nèi)涵是將護(hù)士安排在其最適合的崗位，充分發(fā)揮其能力與水平。根據(jù)護(hù)士的能力，讓其承擔(dān)病情嚴(yán)重度相符的病人的護(hù)理，才能從根本上保障病人得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，也使護(hù)士的個人價值得到最大化體現(xiàn)，提高護(hù)士工作認(rèn)同感。因此，責(zé)任制的整體護(hù)理模式與科學(xué)的護(hù)理管理體系有機結(jié)合，將是護(hù)理事業(yè)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展的不竭動力。