賈國(guó)華 侯 波 趙章勇 付玉東 黃若山

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院心胸外科，云南 曲靖 655000

房間隔缺損 (ASD)是先天性心臟病中最常見(jiàn)的疾病之一。其中繼發(fā)孔型房間隔缺損占成人先天性心臟病(先心病)發(fā)病率的第三位［1］。我院自2007年4月至2011年12月行20歲以上繼發(fā)性房間隔缺損手術(shù)治療62例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組62例中男24例，女38例，年齡20～66歲，術(shù)前有4例無(wú)活動(dòng)后心慌、氣短、胸悶等癥狀，其余均有上述癥狀。術(shù)前心功能分級(jí) (NYHA):Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)4例，患者均可在胸骨左緣第2到3肋間聞及Ⅱ到Ⅳ期收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音增強(qiáng)或亢進(jìn)，固定分裂。心電圖顯示:所有患者均有不同程度的右心房肥大，右心室肥厚，有心律失常 (心房顫動(dòng)、偶發(fā)房性早搏)4例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯20例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例。胸部X線檢查示:均有不同程度的肺充血、右心房、右心室增大，心胸比率0.46－0.80。心臟彩超示:中央型34例，上腔型8例，下腔型20例。合并三尖瓣關(guān)閉不全20例，合并二關(guān)瓣關(guān)閉不全24例。房間隔連續(xù)中斷＞15mm有22例，＜15mm有8例。10例心房水平存在雙向分流以左向右分流為主，重度肺動(dòng)脈高壓2例，中度肺動(dòng)脈高壓12例。術(shù)前行右心導(dǎo)管檢查6例。肺動(dòng)脈收縮壓50～60mmHg4例，75mmHg和78mmHg各1例。有4例為ASD介入封堵術(shù)中因ASD較大而封堵失敗。

2 方法和結(jié)果

2.1 方法 所有病例均在全麻中度低溫和中度血液稀釋體外循環(huán)下施行手術(shù)。對(duì)長(zhǎng)徑較長(zhǎng)的房缺用補(bǔ)片修補(bǔ)有42例，自體心包修補(bǔ)18例，Gore－Tex心血管補(bǔ)片修補(bǔ)24例。對(duì)房缺較小者采取直接縫合有20例。有三尖瓣明顯返流者行三尖瓣成行術(shù)。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者，行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)或縫扎術(shù)。對(duì)有合并癥者，24例二尖瓣關(guān)閉不全中，因瓣膜器質(zhì)性病變4例行二尖瓣置換術(shù)，因瓣環(huán)擴(kuò)大12例行二尖瓣成形;2例輕度關(guān)閉不全施行分段改良Kay法成形術(shù)，14例中度至重度三尖瓣關(guān)閉不全行Devega成形術(shù)，或應(yīng)用人工瓣環(huán)行環(huán)縮手術(shù)，2例伴心房顫動(dòng)用Atricure射頻消融系統(tǒng)行迷宮術(shù)治療。

2.2 結(jié)果 全組無(wú)手術(shù)病死，術(shù)后并發(fā)心律失常8例，包括室上性心動(dòng)過(guò)速2例，心房顫動(dòng)4例，心房撲動(dòng)1例，室性早搏1例。2例行迷宮術(shù)患者術(shù)后心房顫動(dòng)消失，恢復(fù)竇性心律。有3例并胸腔及心包積液，無(wú)心包填塞癥狀，左心功能不全4例，經(jīng)強(qiáng)心，利尿，控制血容量，給予小劑量多巴胺及抗炎處理痊愈出院。隨訪56例，隨訪時(shí)間1個(gè)月至3年，隨訪期間42例復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查房缺修補(bǔ)處未見(jiàn)殘余分流，因瓣環(huán)擴(kuò)大未做瓣環(huán)成形的6例返流量較術(shù)前減少，三尖瓣成形者無(wú)明顯返流。心功能分級(jí) (NYHA):Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例，無(wú)活動(dòng)后胸悶、氣促20例。X線胸片示心臟較術(shù)前明顯減小，肺血基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 房間隔缺損是一種常見(jiàn)的先天性心臟病之一。手術(shù)療效較好，但成人ASD的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證仍有爭(zhēng)議［2］。成人繼發(fā)孔型ASD患者，如果不早期行手術(shù)治療，隨著年齡增長(zhǎng)，心律失常、充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的增加，甚至發(fā)生艾森門格綜合征，將失去手術(shù)機(jī)會(huì)［3］。我們認(rèn)為:成人ASD只要在心房水平有左向右分流，或患者有癥狀就應(yīng)手術(shù)治療［4］。雖然近年來(lái)介入ASD封堵術(shù)對(duì)ASD患者的治療提供了較理想的方法，但ASD較大 (＞3cm)、邊緣不明確 (上腔型或下腔型ASD)、介入封堵失敗或封堵后可能影響心瓣膜功能等，仍然需要外科手術(shù)治療。三尖瓣病變已成為影響術(shù)后晚期療效的主要原因之一，我們主張積極處理三尖瓣病變［5］。對(duì)輕－中度關(guān)閉不全行Kay成形術(shù)，對(duì)重度的三尖瓣功能性關(guān)閉不全，主張行分段改良DeVega成形術(shù)［6］，或應(yīng)用人工瓣環(huán)行環(huán)縮手術(shù)，以避免術(shù)后加重早期和晚期病變，發(fā)生右心衰竭［7］。

3.2 手術(shù)方法 成人ASD多數(shù)合并充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓，且老年患者多見(jiàn)，為更好地保護(hù)心肌，我們對(duì)所有患者采取在中低溫體外循環(huán)心臟停跳下行ASD修補(bǔ)術(shù)，冷血灌注，術(shù)中注意心肌保護(hù)，有效地減輕了心肌缺血－再灌注損傷。術(shù)中均采用上、下腔插管，手術(shù)視野顯露良好。房缺修補(bǔ)方式可分為直接縫合和補(bǔ)片修補(bǔ)。除直徑＜2.5cm且缺緣對(duì)合后無(wú)張力的中央型ASD可直接縫合，其余情況均應(yīng)采用補(bǔ)片修補(bǔ)。尤其對(duì)于左心室小、缺損較大、缺損邊緣組織脆弱，容易撕裂及上腔型或下腔型ASD，必須予補(bǔ)片修補(bǔ)，否則左心房縮小將影響左心功能恢復(fù)，可引起復(fù)跳和停機(jī)困難。本組共行補(bǔ)片修復(fù)42例，自體心包修補(bǔ)18例，Gore－Tex心血管補(bǔ)片修補(bǔ)24例，無(wú)復(fù)跳和停機(jī)困難發(fā)生。自體心包因無(wú)排斥反應(yīng)、不易產(chǎn)生心內(nèi)膜炎、經(jīng)濟(jì)、不需要抗凝等特點(diǎn)成為房缺補(bǔ)片的首選。本組所有患者ASD修補(bǔ)滿意，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生空氣栓塞。

3.3 療效分析 成人房缺患者三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率較高，凡術(shù)前心臟彩超提示三尖瓣有輕～中度反流，均應(yīng)行三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。本組14例 (22.6%)有明顯的三尖瓣反流均行Devega成形術(shù)，或應(yīng)用人工瓣環(huán)行環(huán)縮手術(shù)。房缺合并二尖瓣關(guān)閉不全較少，主要見(jiàn)于年齡較大和分流量大者，術(shù)后往往不能恢復(fù)且影響左心功能，應(yīng)積極處理。功能性二尖瓣關(guān)閉不全可行二尖瓣成形術(shù)，器質(zhì)性二尖瓣病變行瓣膜置換術(shù)。本組病例中有12例 (19.4%)行二尖瓣成形術(shù)，效果良好。房缺患者心律失常的發(fā)生隨年齡增加而增多，特別高齡ASD患者，長(zhǎng)期合并冠心病、高血壓、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，且高齡ASD患者血流動(dòng)力學(xué)改變已持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，圍手術(shù)期應(yīng)做好肺動(dòng)脈高壓及心律失常的處理。術(shù)前給予患者吸氧，糾正心功能不全，補(bǔ)充能量合劑，有心律失常者應(yīng)抗心律失常治療。肺動(dòng)脈高壓者必要時(shí)一氧化氮吸入。術(shù)中注意心肌保護(hù)，近20年來(lái)，冷鉀心臟停跳液結(jié)合淺－中度低溫體外循環(huán)已成為大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)的心肌保護(hù)方法。同時(shí)嚴(yán)守心內(nèi)手術(shù)操作原則，對(duì)合并房室傳導(dǎo)阻滯者常規(guī)放置臨時(shí)起博電極。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)左心功能的支持和輔助，可用多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心，減輕心臟負(fù)荷。同時(shí)重點(diǎn)防治肺血管痙攣，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。本組的62例患者手術(shù)前后超聲檢查對(duì)比，說(shuō)明成人房缺手術(shù)后恢復(fù)滿意。術(shù)后早期右心室流出道、右心房、右心室內(nèi)徑均顯著縮小 (P＜0.05)，可能與房缺修補(bǔ)術(shù)后，右心容量負(fù)荷增加的病因被消除有關(guān)。而術(shù)后左室內(nèi)徑增大 (P＜0.05)顯然與心房水平左向右分流被切斷，左室充盈量增加有關(guān)，是整個(gè)心臟血液動(dòng)力學(xué)修復(fù)過(guò)程的表現(xiàn)。

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