洪居陸（綜述） 唐秉航（審校）

CT結(jié)腸成像術(shù)（CT colonography, CTC）是指采用螺旋CT掃描和后處理獲得高清晰的二維和三維結(jié)腸圖像的成像技術(shù)，又稱CT仿真結(jié)腸鏡（CT virtual colonoscopy, CTVC），1994年由Vining等[1]首次報(bào)道。根據(jù)臨床檢查目的不同，分為篩查性、監(jiān)視性和診斷性CTC[2]。隨著多層螺旋CT（MSCT）的快速發(fā)展，CTC廣泛應(yīng)用于臨床，本文針對(duì)近年來(lái)CTC的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 檢查技術(shù)

1.1 清潔腸道 清潔腸道直接決定CTC成像質(zhì)量。潔凈、內(nèi)容物少的腸腔能提高CTC對(duì)病變顯示的靈敏度和特異度[3]，而殘留糞便或液體易產(chǎn)生假象，影響病灶的觀察，從而導(dǎo)致漏診、誤診。目前CTC檢查前需要嚴(yán)格清腸，與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡（conventional colonoscopy, CC）檢查要求類似。導(dǎo)瀉藥分為兩大類：一類是刺激性瀉藥，如番瀉葉；另一類是容積性瀉藥，如硫酸鎂、26%高滲甘露醇、磷酸鈉、檸檬酸鎂等。國(guó)外主要使用磷酸鈉、檸檬酸鎂，Borden等[3]對(duì)這兩種藥物清腸效果的研究表明，兩者均能達(dá)到滿意的效果，但患者如有急性磷酸鹽腎病風(fēng)險(xiǎn)，宜用檸檬酸鎂。清腸與口服對(duì)比劑標(biāo)記殘留物方法結(jié)合，可提高病變檢出率[4]。美國(guó)放射學(xué)院（American College of Radiology, ACR）2009版CTC應(yīng)用指南[2]認(rèn)為，并非所有患者均需要口服對(duì)比劑，如CC檢查失敗的患者。

1.2 結(jié)腸充氣 結(jié)腸充氣可擴(kuò)張腸腔，有利于病變顯示，未充分?jǐn)U張腸腔會(huì)產(chǎn)生假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。主要操作方法是經(jīng)肛管注入空氣或CO2擴(kuò)張腸腔，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)腸擴(kuò)張程度?？諝饣駽O2可以采用人工或自動(dòng)注氣裝置注入。有學(xué)者研究認(rèn)為解痙劑并不能有效減輕結(jié)腸擴(kuò)張所產(chǎn)生的不適，不主張CTC檢查時(shí)使用解痙藥[2,5]。

1.3 圖像采集 MSCT如64層螺旋CT，由于超快速掃描，檢查時(shí)間明顯縮短，一次屏氣下掃描全腹（約45cm），所需時(shí)間不超過(guò)6s，明顯減少了呼吸移動(dòng)偽影的影響。最近應(yīng)用于臨床的640層螺旋CT，球管旋轉(zhuǎn)一次0.5s，而一次能覆蓋16cm范圍，全腹掃描時(shí)間不超過(guò)2s，幾乎無(wú)呼吸移動(dòng)偽影，腹部掃描優(yōu)勢(shì)相當(dāng)明顯。Laghi等[6]指出，16層以上的螺旋CT才能應(yīng)用于CTC。一般采取仰臥和俯臥位兩種體位掃描，患者不需要鎮(zhèn)靜[2]。Liedenbaum等[7]對(duì)34個(gè)研究機(jī)構(gòu)的CTC應(yīng)用方案進(jìn)行評(píng)估，指出有效劑量范圍為2.6～14.7mSv/次，平均劑量為5.6mSv，管電壓120kV，管電流變化較大，范圍為25～100mA。Graser等[8]對(duì)307例無(wú)癥狀患者進(jìn)行篩查性CTC試驗(yàn)，管電壓120kV，仰臥管電流70mA，俯臥降低至30mA，整個(gè)檢查總劑量為4.5mSv。ACR[2]指出，篩查性CTC應(yīng)采取低劑量方案和非對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，診斷性CTC建議參考篩查性CTC劑量方案，如需要采取對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，應(yīng)采取正常劑量方案。典型篩查性CTC低劑量方案[9]：管電壓120kV，有效電流50～80mA。

1.4 圖像處理與分析 原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站配備的高級(jí)結(jié)腸分析軟件，不需要人工設(shè)定閾值，直接把原始圖像重組成二維和三維圖像，在同一界面聯(lián)動(dòng)顯示二維和三維圖像，可標(biāo)記、測(cè)量和放大病變，并配有計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)軟件，模擬大體解剖重組結(jié)腸剖開(kāi)腸壁黏膜展開(kāi)圖像[10]，明顯提高CTC的圖像分析能力。CTC圖像分析應(yīng)該包括結(jié)腸本身和結(jié)腸外病變的分析[2]。采用對(duì)比增強(qiáng)的CTC，尤其適合分析結(jié)腸外病變[10]，了解病變的增強(qiáng)情況及與周?chē)艿年P(guān)系。CTC醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)[2]，內(nèi)容包括：閱讀至少500個(gè)CTC病例，或參加1.5d的培訓(xùn)課程并通過(guò)專門(mén)的考試，該考試包含50個(gè)腺瘤病例，體積≥1.0cm，需要診斷正確率≥90%。CTC醫(yī)師進(jìn)行圖像分析所需時(shí)間是可變的，為19～25min[11]。

2 適應(yīng)證

患者年齡≥50歲，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素，或有一位直系親屬60歲后患大腸癌，或多位旁系親屬任何年齡患有大腸腫瘤，符合其中一條，即可認(rèn)為其處于患大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)水平；如有一位直系親屬60歲以前患大腸癌或多位直系親屬任何年齡患大腸癌，認(rèn)為其處于患大腸癌中等風(fēng)險(xiǎn)水平；如炎性腸病病史較長(zhǎng)或有明確家族遺傳綜合征，認(rèn)為其處于患大腸癌高風(fēng)險(xiǎn)水平[2]。

ACR[2]建議，CTC的適應(yīng)證包括：有大腸癌家族史或患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)為平均或中等水平的患者，適合篩查性CTC；有大腸腫瘤病史的患者適合監(jiān)視性CTC；有腹痛、腹瀉、便秘、胃腸出血、貧血、腸梗阻、體重減輕等癥狀，尤其是CC檢查不完全或發(fā)現(xiàn)病灶但尚不能確診的患者，適合診斷性CTC；如有增加CC并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況，如高齡或正接受抗凝血治療、有鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)或有CC檢查不完全的患者，建議行CTC檢查。此外，CTC還可應(yīng)用于惡性結(jié)腸腫瘤致急性結(jié)腸梗阻支架術(shù)后評(píng)估[12]。

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)等聯(lián)合修訂的篩查指南（2008）指定CTC作為早期大腸癌篩查方法之一，建議個(gè)人應(yīng)該從50歲開(kāi)始接受CTC篩查，每5年重復(fù)1次[13]。

3 效果

Pickhardt等[14]對(duì)1233例無(wú)癥狀患者采用糞便及液體標(biāo)記技術(shù)，發(fā)現(xiàn)CTC對(duì)≥10mm息肉的診斷靈敏度和特異度分別為93.8%和96%，而≥6mm者為88.7%和79.6%。Kim等[15]回顧性分析3163例非隨機(jī)接受CTC和CC的病例，對(duì)高級(jí)別腫瘤檢出率，CTC為3.2%、CC為3.4%。多中心CTC臨床研究[11,16]顯示，息肉或腫瘤≥10mm診斷靈敏度為77.3%～89.1%，≥6mm為65.4%～81.6%，特異度＞85%。Graser等[8]研究顯示，CTC對(duì)≥10mm息肉的診斷靈敏度和特異度分別為92%和98%，≥5mm為91%和93%。Taylor等[17]對(duì)一組CTC與常規(guī)結(jié)腸造影診斷效果對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者陰性預(yù)測(cè)值分別為86%和71%。von Wagner等[18]研究顯示，患者對(duì)CTC的可接受性和舒適度均高于常規(guī)結(jié)腸造影，并認(rèn)為CTC可以代替常規(guī)結(jié)腸造影。尤其是結(jié)腸梗阻患者CC無(wú)法完成檢查時(shí)，CTC可以對(duì)梗阻近端結(jié)腸進(jìn)行觀察、評(píng)估，可以完全代替常規(guī)結(jié)腸造影。Pickhardt等[19]對(duì)多中心CTC與CC研究結(jié)果采取系統(tǒng)回顧和Meta分析，得出大腸癌的診斷靈敏度CTC為96.1%、CC為94.7%，并指出CTC更適合于懷疑大腸癌患者的首次檢查。Pickhardt 等[20]對(duì)1233例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CTC對(duì)扁平病灶總檢出率為4.2%，≥6mm扁平息肉檢出率為82.8%（24/29），CC檢出率為65.5%（19/29）。Fidler等[21]對(duì)547例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CTC扁平病灶總檢出率為3.5%。以上研究顯示，對(duì)≥5mm息肉或腫瘤CTC檢出的靈敏度和特異度隨體積增大而增高。CTC診斷效果及患者可接受程度均高于常規(guī)結(jié)腸造影，認(rèn)為可以替代常規(guī)結(jié)腸造影。CTC對(duì)大腸癌的診斷靈敏度略高于CC，對(duì)扁平息肉的檢出率，雖然目前研究結(jié)果顯示CTC略高于CC，但仍需臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

結(jié)腸外的結(jié)構(gòu)包括下胸部、腹部及盆腔，潛在病變包括結(jié)腸外的良惡性腫瘤、血管性病變、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、和淋巴結(jié)病變。Pickhardt等[22]對(duì)2195例篩查性CTC進(jìn)行分析，結(jié)腸外病變檢出率為6.1%（133/2195）。Zalis等[23]認(rèn)為篩查性CTC采取低劑量和非對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，會(huì)遺漏結(jié)腸外的重要病變。Kim等[24]對(duì)2230例無(wú)癥狀患者采取常規(guī)劑量和對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行CTC篩查，結(jié)腸外病變檢出率為5.3%（115/2230），其中癌癥檢出率為0.5%（12/2230）。16%的患者結(jié)腸外病變需要進(jìn)一步的評(píng)估[11]。

4 安全性

CTC并發(fā)癥罕見(jiàn)，其潛在的并發(fā)癥與腸道準(zhǔn)備、結(jié)腸充氣[25]和輻射相關(guān)[26]。結(jié)腸穿孔罕見(jiàn)，人工或自動(dòng)低壓注入空氣或CO2比較，在有癥狀的患者中前者更容易導(dǎo)致穿孔。CTC檢查中，絕大多數(shù)穿孔的原因與結(jié)腸過(guò)度充盈所致氣壓傷和腸梗阻有關(guān)[9]，而梗阻穿孔的主要病因有惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室病和左側(cè)腹股溝疝（內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸）。多中心研究[25,27,28]報(bào)道，CTC檢查結(jié)腸總穿孔率為0.009%～0.060%，其中有癥狀的穿孔率為0.005%～0.030%，篩查性CTC穿孔率為0.009%～0.023%。而結(jié)腸穿孔率無(wú)癥狀篩查性CC為0.06%～0.19%，診斷性CC為0.1%，治療性CC為0.2%[9]，說(shuō)明CTC安全性非常高，特別是篩查性CTC。

輻射劑量目前很受關(guān)注，特別是肥胖患者和小息肉監(jiān)視性CTC。Berrington de Gonzale等[9]估計(jì)，接受單次CTC篩查，終身患輻射相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)與年齡有關(guān)，50歲時(shí)約為0.06%，60歲時(shí)約為0.05%，70歲時(shí)約為0.03%，男女無(wú)明顯差別。如果接受多次CTC篩查，如從60歲開(kāi)始至75歲，每5年接受1次CTC篩查，其合計(jì)風(fēng)險(xiǎn)約為0.16%。

ACR[2]指出，息肉≥6mm應(yīng)該明確和報(bào)告，且建議接受CC息肉切除術(shù)；而≤5mm的微小息肉，由于其發(fā)展成重度不典型增生或癌的概率極低，需權(quán)衡息肉切除術(shù)和每5年1次監(jiān)視性CTC的主要風(fēng)險(xiǎn)，考慮息肉切除術(shù)的費(fèi)用和并發(fā)癥。

5 實(shí)用性與局限性

Bosworth等[29]研究顯示患者對(duì)CTC和CC選擇無(wú)明顯傾向性。目前尚不清楚安全實(shí)用的CTC檢查能否促使尚未接受大腸癌篩查的人群選擇CTC篩查。Schwartz等[30]就實(shí)施CTC篩查計(jì)劃對(duì)CC的影響進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在該計(jì)劃實(shí)施后的前33個(gè)月內(nèi)，接受CC篩查和治療的人數(shù)無(wú)顯著變化。CTC不需要鎮(zhèn)靜，這些相關(guān)的成本和風(fēng)險(xiǎn)是可以避免的。CTC對(duì)病灶的定位比CC更準(zhǔn)確，結(jié)腸穿孔并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CC，可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸及結(jié)腸外的潛在病變，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。由于CTC不能對(duì)潛在病變進(jìn)行活檢和息肉切除，其檢出病變，無(wú)論是真陽(yáng)性還是假陽(yáng)性，都可能需要CC轉(zhuǎn)診。

6 存在的問(wèn)題

為了進(jìn)一步明確CTC最合適的角色，特別是在大腸癌篩查領(lǐng)域，在未來(lái)的研究中有幾個(gè)問(wèn)題需要澄清。未來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究需要明確篩查性CTC和對(duì)微小息肉監(jiān)測(cè)性CTC的最佳時(shí)間間隔。結(jié)腸外病變的生存期評(píng)估、CC轉(zhuǎn)診的息肉閾值、輻射暴露的發(fā)病率，均需要進(jìn)一步論證。為推動(dòng)高質(zhì)量的篩查性CTC和確保CTC應(yīng)用質(zhì)量，仍需按照ACR[2]要求嚴(yán)格加強(qiáng)訓(xùn)練。

7 結(jié)束語(yǔ)

CTC是一種顯示結(jié)腸病變的影像學(xué)方法。當(dāng)息肉或腫瘤≥5mm時(shí)，應(yīng)用MSCT掃描機(jī)，提前腸道準(zhǔn)備，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的CTC醫(yī)師對(duì)二維和三維圖像進(jìn)行分析，與CC相比，CTC對(duì)息肉或腫瘤檢出的靈敏度和特異度隨病變體積的增大而增高。目前尚未見(jiàn)有關(guān)息肉或腫瘤＜5mm的CTC研究報(bào)道。CTC可接受性、舒適度及診斷效果均高于常規(guī)結(jié)腸造影，認(rèn)為可以代替常規(guī)結(jié)腸造影。CTC對(duì)大腸癌的診斷靈敏度略高于CC，對(duì)扁平息肉檢出率略高于CC，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。由于CTC有檢查方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但存在輻射和不能活檢等不足，這就需要醫(yī)師和患者在選擇篩查方法時(shí)慎重考慮。在CTC成為大腸癌的最佳篩選方法之前，有如下幾個(gè)問(wèn)題需要解決，包括息肉＜5mm的報(bào)告、CC轉(zhuǎn)診的息肉閾值大小、復(fù)查的時(shí)間間隔、培訓(xùn)和輻射劑量。

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