鄧鳳蓮 DENG Fenglian

李 銳 LI Rui

馮玉潔 FENG Yujie

鐘 華 ZHONG Hua

郭燕麗 GUO Yanli

張曉航 ZHANG Xiaohang

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma,ESS）是來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]，惡性程度高，早期即有局部浸潤或直接蔓延。ESS術(shù)前很難確診，易誤診為子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜癌等而延誤診治。本文擬回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的12例ESS患者的聲像圖特征，以探討該病的超聲診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007-01～2011-04于第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院住院并經(jīng)病理確診的12例ESS患者，年齡21～55歲，平均（42.7±9.2）歲；其中7例為育齡期婦女，5例為絕經(jīng)后婦女。主要臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血5例，月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量增多4例，下腹痛2例，自覺下腹部包塊1例。3例患者為子宮切除術(shù)后，其中1例因月經(jīng)紊亂行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；2例因子宮肌瘤行子宮次全切術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq7及Siemens Sequoia 512彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率5.0～7.5MHz。經(jīng)腹部超聲或經(jīng)陰道超聲對子宮、附件、直腸子宮陷凹等部位逐一進行多切面檢查。觀察子宮大小、形態(tài)及內(nèi)膜情況，重點觀察病灶部位、大小、形態(tài)、與周邊組織分界、內(nèi)部回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察包塊周邊與內(nèi)部血流信號情況；頻譜多普勒測量血流頻譜阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié)果

2.1 ESS聲像圖表現(xiàn) 12例患者中，3例子宮切除術(shù)后；9例子宮增大，形態(tài)飽滿或不規(guī)則。腫瘤最大徑29～125mm，平均（68.8±33.9）mm。9例呈低回聲，其中 6例邊界不清，3例邊界尚清；2例呈不均質(zhì)稍增強回聲，邊界不清；1例未見明顯腫塊，整個宮體雜亂不均。CDFI示5例團塊內(nèi)見點狀及短線狀血流（圖1）；3例團塊內(nèi)見粗大條狀豐富血流（圖2A），RI 0.35～0.64；2例未見明顯血流；2例因腸氣干擾等原因未能觀察。腫瘤部位分型：①宮腔型3例（圖2B），均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)低回聲；②宮壁型6例（圖3），位于后壁3例，前壁1例，宮底部1例，宮體雜亂不均1例。4例呈不均質(zhì)低回聲，1例為不均質(zhì)稍增強回聲，1例未見明顯包塊，整個宮體雜亂不均；③盆腔包塊型3例（圖4），1例子宮全切除術(shù)后，超聲表現(xiàn)為膀胱前方不均質(zhì)低回聲；2例子宮次全切除術(shù)后，超聲表現(xiàn)為1例宮頸上方不均質(zhì)低回聲，1例盆腔內(nèi)不均質(zhì)稍增強回聲。

2.2 超聲診斷結(jié)果 超聲診斷1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤復(fù)發(fā)，2例盆腔實性占位（惡性可能），3例宮內(nèi)實性占位（惡性可能），1例子宮內(nèi)膜癌，4例肌瘤，1例內(nèi)膜增厚、腺肌癥。

2.3 病理結(jié)果 12例患者中，10例低度惡性，2例高度惡性。5例侵及肌層，2例伴卵巢播散，3例伴發(fā)肌瘤。

3 討論

ESS可來源于原位子宮內(nèi)膜及其鄰近腺肌瘤或肌瘤，也可由分布于子宮以外的異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生惡變而來[2]，具有局部浸潤、脈管內(nèi)瘤栓和容易復(fù)發(fā)的特點，臨床罕見，多發(fā)生于40～50歲圍絕經(jīng)期婦女，本組患者平均年齡（42.7±9.2）歲，與Sutton[3]報道的ESS平均診斷年齡41～48歲一致。ESS臨床上主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量增多、盆腔包塊、腹痛等，與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、腺肌癥等相似，術(shù)前確診率低，易誤診[4]。本組患者術(shù)前僅1例超聲診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤復(fù)發(fā)，5例宮內(nèi)或盆腔實性占位（惡性可能），1例子宮內(nèi)膜癌；5例誤診為子宮良性病變，其中4例肌瘤，1例內(nèi)膜增厚、腺肌癥。腫瘤多位于子宮肌壁內(nèi)，少數(shù)位于子宮肌層與內(nèi)膜交界處，偶有腫瘤位于子宮內(nèi)膜內(nèi)或突入宮腔。本組6例位于肌壁內(nèi)，3例位于宮腔。ESS分為低度惡性和高度惡性間質(zhì)肉瘤，本組低度惡性10例，高度惡性2例。

本組ESS患者超聲聲像圖特征主要為：①子宮增大，形態(tài)不規(guī)則；②病灶位置各異，位于宮壁肌層或?qū)m腔，較大時宮腔及宮壁均可累及，病灶位置隨病情發(fā)展可以發(fā)生改變；③病灶回聲各異，腫瘤多數(shù)呈低回聲，少數(shù)呈稍增強回聲，多數(shù)腫瘤與肌層分界不清，內(nèi)部回聲均勻，或因出血、壞死或囊性變，表現(xiàn)為內(nèi)部混雜回聲；④宮腔內(nèi)占位性病變相對較小，宮腔內(nèi)出現(xiàn)稍低回聲結(jié)構(gòu)，與肌層分界不清；⑤CDFI示腫塊內(nèi)點線狀血流或較豐富條狀、樹枝狀血流，與水旭娟等[5]報道的腫瘤內(nèi)部血流較豐富、多呈條狀或樹枝狀血流一致。ESS的MRI表現(xiàn)為增強后腫塊明顯強化，多高于肌層，提示腫塊血供較豐富[6]。本組8例腫瘤內(nèi)探及點線狀或粗條狀、樹枝狀血流信號，2例未探及血流信號，2例因腸氣嚴重等原因未能觀察。本組病灶RI 0.35～0.64，與陳麗霞等[7]報道ESS的RI 0.37～0.52相近。ESS超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，Kim等[8]對10例ESS患者進行分析認為聲像圖是非特異性的、可變化的，給超聲診斷及鑒別診斷帶來了極大困難。超聲的價值在于提高警惕，對宮體內(nèi)外與子宮肌層分界不清、不規(guī)則、不均質(zhì)、回聲較紊亂的實性腫塊，應(yīng)考慮惡性腫瘤及肉瘤的可能。

ESS術(shù)前超聲易誤診為肌瘤、內(nèi)膜癌、腺肌癥等，本組即有1例診斷為內(nèi)膜癌，4例誤診為肌瘤，1例誤診為內(nèi)膜增生、腺肌癥。由于不同類型的ESS可伴發(fā)多成分分化及其他類型腫瘤，以平滑肌瘤最常見，本組4例誤診為肌瘤患者中，3例病理診斷為內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴發(fā)肌瘤，4例患者超聲聲像圖表現(xiàn)為腫塊呈不均質(zhì)低回聲，邊界不清，有的切面腫塊與宮壁分界較模糊，內(nèi)部回聲缺乏肌瘤的“漩渦狀”或“柵欄狀”結(jié)構(gòu)；而肌瘤球體感明顯，腫塊與宮壁分界清晰，回聲分布不均勻，周邊可探及環(huán)形血流，其內(nèi)部為“漩渦狀”或“柵欄狀”結(jié)構(gòu)回聲，與肌層分界清楚。因此，對多發(fā)子宮肌瘤掃查時應(yīng)仔細觀察每個瘤體的二維超聲和血流情況。1例誤診為內(nèi)膜增厚、腺肌癥的患者表現(xiàn)為子宮肌層不均質(zhì)增厚，局部呈團塊狀，邊界不清。典型的內(nèi)膜異位癥的聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層彌漫性增厚，肌層回聲普遍增高，呈不均勻粗顆粒狀，有時肌層內(nèi)表現(xiàn)為大小不一的局灶性小囊。這類病變的內(nèi)膜間質(zhì)細胞可能來源于肌層內(nèi)的內(nèi)膜異位灶，與子宮內(nèi)膜異位癥不易鑒別，若密切隨訪可發(fā)現(xiàn)腫塊向?qū)m腔內(nèi)延伸，通過宮腔鏡下活檢可以確診。1例診斷為內(nèi)膜癌，因這類患者往往表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，臨床癥狀與內(nèi)膜癌相似，但內(nèi)膜癌患者一般早期出現(xiàn)癥狀，易及早發(fā)現(xiàn)，通過診斷性刮宮或活檢可以進行鑒別診斷。

綜上所述，當(dāng)宮壁腫塊聲像圖上缺乏肌瘤的“漩渦狀”或“柵欄狀”結(jié)構(gòu)，腫塊的某個切面與肌層分界不清；CDFI團塊內(nèi)部血流豐富；絕經(jīng)后子宮異常增大伴宮壁彌漫性增厚類似腺肌癥，隨訪病灶逐漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展；以及邊界不清的宮腔巨大腫塊，診斷性刮宮排除內(nèi)膜癌的患者需考慮ESS的可能。

[1]Puliyath G, Nair VR, Singh S. Endometrial stromal sarcoma. Indian J Med Paediatr Oncol, 2010, 31(1): 21-23.

[2]Jones KD, Owen E, Berresford A, etal. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosingmoid colon. Gynecol Oncol, 2002, 86(2): 220-222.

[3]Sutton GP. Endometrial stromal sarcomas-clarification.Gynecol Oncol, 2008, 111(1): 158.

[4]Jayakrishnan K, Koshy AK, Manjula P, etal. Endometrial stromal sarcoma mimicking a myoma. Fertil Steril, 2009,92(5): 1744-1746.

[5]水旭娟, 張麗珍, 焦巖, 等. 彩色多普勒超聲在診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中的應(yīng)用. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2007,16(5): 458-459.

[6]Ueda M, Otsuka M, Hatakenaka M, etal. MR imaging findings of uterine endometrial stromal sarcoma:differentiation from endometrial carcinoma. Eur Radiol,2001, 11(1): 28-33.

[7]陳麗霞, 李鵬, 陳順平, 等. 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤超聲誤診分析. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 18(4): 329-331.

[8]Kim JA, Lee MS, Choi JS, etal. Sonographic findings of uterine endometrial stromal sarcoma. Korean J Radiol,2006, 7(4): 281-286.