成軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京100015)

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染是導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌以及肝衰竭的重要病因之一，全世界約有1.8億人感染HCV，但僅有50%～60%的患者經(jīng)Peg-IFN聯(lián)合利巴韋林標(biāo)準(zhǔn)治療后可以獲得持續(xù)病毒與應(yīng)答(sustained virological response，SVR)［1］。低應(yīng)答率可能由多種病毒和宿主相關(guān)因素所致，此外干擾素(inter feron，IFN)和利巴韋林的不良反應(yīng)也對治療劑量以及療程產(chǎn)生一定的影響［2-3］。因此，臨床上迫切需要療效更高且耐受性更佳的藥物。直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral，DAA)可特異、靶向抑制HCV復(fù)制，現(xiàn)已成為抗HCV治療的研究熱點(diǎn)。2011年已有2種藥物被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，另有多種藥物正在進(jìn)行臨床試驗［4-5］?，F(xiàn)就DAA藥物研發(fā)現(xiàn)狀，耐藥特征及其影響因素做一介紹。

1 DAA藥物研發(fā)現(xiàn)狀

根據(jù)其作用機(jī)制，當(dāng)前DAA藥物主要包括：NS3/ 4A蛋白酶抑制劑、NS5A抑制劑、NS5B RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑，此外還有一些間接抑制HCV復(fù)制或目前機(jī)制尚未明確的藥物。當(dāng)前各種DAA藥物的研發(fā)現(xiàn)狀表1。其中，Boceprevir和 Telaprevir于2011年5月先后被美國FDA批準(zhǔn)用于治療慢性丙型肝炎［4-5］。

2 DAA藥物的耐藥特征

與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)耐藥相似，HCV對于DAA藥物的耐藥也可分為基因型耐藥與表型耐藥。其中表型耐藥是指通過體外HCV復(fù)制系統(tǒng)證實，HCV序列上某個位點(diǎn)的變異可以導(dǎo)致HCV對于某種藥物的敏感性下降，通常采用IC50/EC50的改變來衡量;此外體外復(fù)制系統(tǒng)還可用于評價變異本身對病毒復(fù)制能力的影響。而基因型耐藥是指通過分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)HCV序列上存在表型耐藥分析證實的可導(dǎo)致藥物敏感性下降的變異。由于現(xiàn)階段DAA藥物中除Boceprevir與Telaprevir之外均處于臨床Ⅰ、Ⅱ期研究，因此目前關(guān)于這些藥物耐藥位點(diǎn)的數(shù)據(jù)大多來源于體外實驗的結(jié)果。

在DAA藥物基因型耐藥檢測中，直接測序法是當(dāng)前最常應(yīng)用的方法，它可進(jìn)一步區(qū)分為PCR產(chǎn)物直接測序和克隆測序。只有當(dāng)變異株在病毒群中所占比率大于約25%時，PCR產(chǎn)物直接測序法方可檢出。而對于克隆測序而言，如果每份標(biāo)本提取超過80份克隆，則可檢出占病毒群比率約5%的變異株。除此以外，還包括雜交分析法、限制性酶切法以及深度測序法等其他檢測方法。

表1 抗HCV DAA藥物研發(fā)現(xiàn)狀Tab.1 DAAs in development for HCV infection

2.1 NS3/4A蛋白酶抑制劑

Telaprevir是一種高抗病毒活性但相對低耐藥屏障的藥物，體外研究［6］共發(fā)現(xiàn)以下耐藥相關(guān)位點(diǎn)，包括V36、T54、R155和A156，它們可單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。V36、T54、R155變異可導(dǎo)致低度或中度耐藥，而A156V/T可導(dǎo)致高度耐藥。病毒的變異是藥物壓力選擇的結(jié)果，在選擇壓力持續(xù)存在的情況下，變異株可在病毒群中保持一定比率;但當(dāng)藥物選擇壓力解除后，變異株能否維持其在病毒群中的比率與其本身的復(fù)制能力等多種因素有關(guān)。就Telaprevir耐藥變異而言，停藥隨訪7～10 d，變異株在病毒群中所占比率顯著下降。經(jīng)過3～7個月的隨訪，絕大部分變異株被野生株取代［6］。

Boceprevir是一種中度抗病毒活性、相對較低耐藥基因屏障的藥物，其耐藥相關(guān)變異位點(diǎn)有V36、T54、R109、R155、A156以及V170［7］。體外實驗［8］證實，這些位點(diǎn)變異可導(dǎo)致Boceprevir低度或中度耐藥。Boceprevir與Telaprevir存在交叉耐藥位點(diǎn)，但相同的變異位點(diǎn)導(dǎo)致2種藥物耐藥的程度可存在差異。Boceprevir停藥時存在耐藥變異的患者，隨訪1年甚至4年后，采用克隆測序分析法仍可檢出相關(guān)耐藥變異［9］。

其他NS3/4A蛋白酶抑制劑大多處在Ⅰ、Ⅱ期臨床研究階段，體外實驗也相繼提出了這些藥物的耐藥位點(diǎn)，不同藥物之間耐藥位點(diǎn)存在差異?？偟膩碚f，R155位點(diǎn)是這類藥物主要的交叉耐藥位點(diǎn)［5］。

2.2 聚合酶抑制劑

HCV聚合酶抑制劑可分為核苷類與非核苷類2種。NM283與R1626是之前研究的兩種核苷類HCV聚合酶抑制劑。體外實驗［10］表明這2種藥物的耐藥相關(guān)位點(diǎn)分別位于S282T與S96T。遺憾的是，這2種藥物的臨床試驗均因不良事件而終止。R7128是目前正在進(jìn)行Ⅱ期臨床研究的核苷類聚合酶抑制劑，體外研究［10］表明，上述NM283和 R1626耐藥相關(guān)的S282T與S96T變異均不會導(dǎo)致R7128耐藥。

目前在NS5B聚合酶表面至少發(fā)現(xiàn)了4個不同的非核苷類聚合酶抑制劑作用位點(diǎn)，相應(yīng)的藥物分別命名為NNI-site1抑制劑、NNI-site2抑制劑、NNI-site3抑制劑以及 NNI-site4抑制劑。NNI-site1抑制劑BI207127具有低到中度抗病毒活性。V494I/A、I424V以及P496A位點(diǎn)變異可導(dǎo)致NNI-site1抑制劑BILB1941敏感性下降。在NNI-site2抑制劑中，F(xiàn)ilibuvir正在進(jìn)行I期臨床研究，研究［5］發(fā)現(xiàn)M423位點(diǎn)變異可能與患者對 Filibuvir的敏感性下降相關(guān)。ANA598屬于NNI-site3抑制劑，該藥物臨床試驗未見病毒學(xué)突破，但體外實驗鑒定出多個該藥物可能的耐藥位點(diǎn)。NNI-site4抑制劑ABT-333的體外研究證實，C316Y以及Y448C變異可導(dǎo)致該藥物耐藥，此外臨床研究發(fā)現(xiàn)S556G與病毒學(xué)突破相關(guān)。

2.3 NS5A抑制劑

BMS-790052能夠與NS5A蛋白第一結(jié)構(gòu)域特異性結(jié)合，從而有效抑制HCV，但目前尚無關(guān)于該藥物耐藥的研究［11］報道。

3 影響HCV對DAA耐藥的因素

3.1 HCV的異質(zhì)性

HCV具有較高的轉(zhuǎn)換率，其半衰期為2～5 h。在HCV感染個體中，平均每天產(chǎn)生1010～1012個病毒顆粒。而HCV的RNA依賴性RNA聚合酶保真性較差，且缺乏校正活性，其每個基因組中的每個核苷酸位點(diǎn)出現(xiàn)錯配的概率為10－3～10－5［12］。因此在HCV感染患者體內(nèi)存在大量的異質(zhì)性序列，即準(zhǔn)種。在患者體內(nèi)的準(zhǔn)種中，何種毒株占優(yōu)勢取決于不同毒株的復(fù)制能力以及各種已知與未知的病毒與宿主因素。一般而言，患者體內(nèi)的毒株以野生株為主。根據(jù)HCV序列的差異，目前 HCV至少可分為6種基因型(31% ～33%)與超過100種亞型(20% ～25%)［13］。因此考慮到HCV不同基因型以及亞型之間的序列異質(zhì)性，理論上直接作用于病毒本身的DAA藥物對不同基因型和亞型病毒的作用可能存在差異。這一點(diǎn)在Telaprevir針對不同基因(亞)型患者進(jìn)行的臨床試驗中得到了證實［14］。

3.2 DAA藥物的耐藥屏障

DAA藥物的耐藥屏障由多種因素決定，包括：HCV基因型與亞型、抗病毒活性與藥代動力學(xué)、患者依從性以及抗病毒藥物與HCV相關(guān)位點(diǎn)的結(jié)合力，此外藥物耐藥所需要的變異位點(diǎn)的數(shù)目以及藥物與結(jié)合位點(diǎn)之間的結(jié)合方式也發(fā)揮一定的作用。依據(jù)既往的臨床試驗結(jié)果，非核苷類藥物的耐藥屏障最低，其次為NS3蛋白酶抑制劑，而核苷類藥物的耐藥屏障最高［5］。

3.3 藥代動力學(xué)與治療依從性

目前大部分DAA藥物為口服給藥。已獲準(zhǔn)上市的Boceprevir與Telaprevir的半衰期均較短，需每日3次給藥。從藥物臨床試驗來看，在Telaprevir的Ⅰ期臨床試驗中1 250 mg每日2次給藥的10例患者中有6例發(fā)生病毒學(xué)突破與耐藥變異;而在750 mg每日3次給藥的8例患者中僅有1例發(fā)生耐藥變異［15］。此外，每日給藥次數(shù)與藥物的不良反應(yīng)還會影響治療依從性，從而對耐藥的發(fā)生起到重要的作用。

3.4 聯(lián)合治療與DAA耐藥

從HIV與HBV的抗病毒治療經(jīng)驗中得知，聯(lián)合治療有助于延長耐藥發(fā)生所需要的時間，并增加病毒長期受抑制的概率。DAA藥物聯(lián)合Peg-IFN和利巴韋林的臨床試驗表明，聯(lián)合治療可減少耐藥造成的不良影響并獲得療效疊加/協(xié)同的效果。如Telaprevir與Peg-IFN和/或利巴韋林聯(lián)合治療的Ⅱ期臨床試驗［16］表明，三聯(lián)治療可導(dǎo)致HCV RNA載量持續(xù)下降，且無病毒學(xué)突破發(fā)生;與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，聯(lián)合治療可更顯著地抑制HCV RNA。目前關(guān)于DAA藥物的聯(lián)合治療仍在探索之中，治療療程以及最終獲得SVR的情況尚需進(jìn)一步研究證實。

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