姚新宇 蔣奕紅 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001)

惡心(nausea)是一種可引起嘔吐沖動(dòng)的胃部不適感，主要表現(xiàn)為上腹部不適。嘔吐(vomiting)是胃內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過(guò)程，常伴惡心。惡心嘔吐的發(fā)生主要是受體結(jié)合機(jī)制。嘔吐中樞與孤束核被認(rèn)為是與惡心嘔吐發(fā)生關(guān)系最密切的兩個(gè)部位。惡心嘔吐常伴隨頭暈、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、痙攣性呼吸等迷走神經(jīng)興奮性癥狀。惡心嘔吐雖然是自限性疾病，但它一方面造成患者主觀不適，延遲口服藥物治療，另一方面還可引起其他如脫水、誤吸、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重問(wèn)題，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。止吐藥物的廣泛使用大大降低了了圍術(shù)期惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生，但與藥物相關(guān)的副作用及經(jīng)濟(jì)原因使得非藥物療法用于治療PONV引起了更多的重視。

1 惡心嘔吐的誘因

1.1 病人因素 女性，年齡，肥胖，不吸煙，精神緊張焦慮，脫水狀態(tài)，月經(jīng)周期，飽胃狀態(tài)，眩暈病病史，PONV病史。

1.2 麻醉相關(guān)因素 (1)麻醉前用藥：PONV發(fā)生率之所以有較大變異的主要因素之一就是麻醉前的不同用藥，常用劑量的阿托品(術(shù)前30 min)肌注能延遲胃排空。術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥物后瞳孔散大使前庭-視覺(jué)不協(xié)調(diào)而引發(fā)PONV。(2)麻醉用藥：多數(shù)麻醉藥可誘發(fā)惡心嘔吐但又被麻醉狀態(tài)所阻斷。吸入麻醉劑與術(shù)后嘔吐密切相關(guān)，嘔吐常出現(xiàn)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)。Apfel等〔1〕在實(shí)驗(yàn)中觀察到術(shù)后早期(0～2 h)嘔吐的發(fā)生主要是吸入性麻醉藥的影響。阿片類藥物可通過(guò)增加迷路刺激誘發(fā)嘔吐反射敏感性，還可使垂體后葉釋放升壓素增加誘發(fā)惡心嘔吐。(3)氣管插管：經(jīng)口氣管插管刺激咽部機(jī)械感受器由舌咽神經(jīng)傳至腦干，誘發(fā)嘔吐反射，而對(duì)喉及上呼吸道的刺激只會(huì)引起咳嗽反射不會(huì)引起嘔吐反射。(4)麻醉方法：不同麻醉方式的選擇會(huì)對(duì)PONV的發(fā)生產(chǎn)生不同的影響。相對(duì)于局麻和區(qū)域麻醉，全麻病人PONV的風(fēng)險(xiǎn)最高。全身麻醉狀態(tài)下病人前庭迷路緊張性放電減少，在開(kāi)始清醒時(shí)，活動(dòng)(尤其是頭部活動(dòng))又使前庭突然放電，會(huì)誘發(fā)PONV。全麻時(shí)胃腸蠕動(dòng)減少，誘導(dǎo)引起胃腸脹氣等都被認(rèn)為是PONV的發(fā)生誘因〔2〕。

1.3 手術(shù)相關(guān)因素 腹部手術(shù)，耳鼻喉科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，婦科手術(shù)均可增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)性。任何需大量補(bǔ)液的手術(shù)都能引起胃腸道水腫，增加PONV的發(fā)生率。

1.4 其他因素 包括低血壓、缺氧、術(shù)后疼痛、提前下床等。

2 PONV評(píng)定與實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 惡心嘔吐的評(píng)定分級(jí) 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將惡心嘔吐分為4級(jí)，Ⅰ無(wú)惡心，不嘔吐。Ⅱ輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐。Ⅲ惡心嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物嘔出。Ⅳ重度嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出，且非藥物難以控制?！斗乐涡g(shù)后惡心嘔吐的專家意見(jiàn)(2007)》使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)將PONV進(jìn)行了程度上的評(píng)分：以10 cm直尺為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端表示極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4 cm以下為輕度PONV，7 cm以上為中度PONV，采用語(yǔ)言表達(dá)法為：無(wú)，輕，中，重。但上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均以主觀評(píng)定為依據(jù)，缺乏客觀指標(biāo)作為參考指導(dǎo)，不利于嘔吐的客觀評(píng)定分級(jí)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 胃電圖 胃腸道平滑肌的電活動(dòng)有兩種，基本電節(jié)律(慢波)和動(dòng)作電位(快波)，慢波的頻率在3～12次/min。胃電圖(EGG)是經(jīng)腹部體表電極記錄出胃肌電活動(dòng)的電信號(hào)，可作為胃腸功能活動(dòng)的客觀生物電學(xué)指標(biāo)。多用于研究胃動(dòng)力及給各種治療方法的療效提供客觀依據(jù)。有報(bào)道認(rèn)為腹部手術(shù)后胃腸功能障礙與胃電節(jié)律異常密切相關(guān)〔3，4〕。齊清會(huì)等〔5〕通過(guò)對(duì)17例膽道手術(shù)患者進(jìn)行了EGG描述，認(rèn)為手術(shù)當(dāng)天胃的慢波和快波都受到不同程度影響，EGG能有效反映膽道手術(shù)后胃腸功能的變化，并指出促進(jìn)快波的恢復(fù)可能是治療術(shù)后胃腸功能障礙的關(guān)鍵。李全福等〔6〕也發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后6 h基本波平均波幅與術(shù)前差異性明顯。EGG可用來(lái)及早發(fā)現(xiàn)并輔助診斷PONV，但相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)需要制定。而且這還為我們通過(guò)阻斷胃腸自主神經(jīng)從而解決圍術(shù)期胃腸功能紊亂導(dǎo)致的惡心嘔吐做出了有益提示。

2.2.2 血清胃動(dòng)素(MTL)，胃泌素(GAS)血清MTL是由22個(gè)氨基酸構(gòu)成的腦-腸肽，主要由胃分泌，它是調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)的重要物質(zhì)之一。過(guò)量的MTL通過(guò)調(diào)節(jié)消化間期Ⅲ相收縮，導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣，引起惡心嘔吐等不適〔7〕。熊源長(zhǎng)等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量增加與血漿MTL水平升高和PONV發(fā)生相互平行。Breukink等〔9〕研究證實(shí)了MTL跟GAS參與了手術(shù)狀態(tài)下的胃腸功能調(diào)節(jié)，而胃腸功能的正常則是惡心嘔吐發(fā)生減少的前提。高羽等〔10〕的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了術(shù)后MTL和GAS水平變化可能是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)明顯快于開(kāi)腹手術(shù)患者的機(jī)制之一。GAS主要由胃和十二指腸近端黏膜G細(xì)胞分泌，和MTL一起參與正常情況下胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)〔7〕，可以促進(jìn)胃排空和胃腸道的分泌功能。它的含量水平也被認(rèn)為是和PONV及其他胃腸道動(dòng)力障礙有密切關(guān)系。

2.2.3 胃內(nèi)壓 胃內(nèi)壓的增高會(huì)增加PONV的發(fā)生〔11〕，故抑制胃排空的因素會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物滯留，從而增加了胃內(nèi)壓。臨床上多使用灌注式測(cè)壓管進(jìn)行食管和胃內(nèi)壓力的測(cè)定，但精準(zhǔn)度不高，故思考圍術(shù)期簡(jiǎn)單易行的胃內(nèi)壓監(jiān)測(cè)也能為我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)嘔吐癥狀做出提示性幫助。

2.2.4 胃酸 吳佩等〔12〕發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后胃酸的分泌和手術(shù)創(chuàng)傷的大小正相關(guān)。而高胃酸狀態(tài)更容易引起嘔吐的發(fā)生。這是因?yàn)槲阁w上的H2受體與胃酸分泌相關(guān)，也正是5羥色胺(5-HT)3受體阻滯劑用于治療嘔吐的基礎(chǔ)，正是因?yàn)樽钄嗔薍2受體，阻斷了胃酸分泌和傳入神經(jīng)，從而達(dá)到治療嘔吐的目的。但是具體胃液pH值與PONV的關(guān)系未有研究證實(shí)，值得思考。

2.2.5 其他 臨床上還有使用核素法，X線，核共振成像，超聲，膠囊內(nèi)鏡等來(lái)檢測(cè)胃腸功能情況，但操作復(fù)雜，費(fèi)用高，不利于早期發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐，臨床使用受限。

3 防治

傳統(tǒng)用于治療PONV的藥物主要有酰苯胺類，丁酰苯類藥物，抗組胺藥，吩噻嗪類藥物及5-HT3受體拮抗劑，其中以5-HT3受體拮抗劑應(yīng)用最為廣泛，效果也較為顯著，但5-HT3受體拮抗劑的主要的副作用如頭痛、便秘、靜脈給藥時(shí)的發(fā)熱感等一直未得到解決。其他用于PONV防治的藥物還有地塞米松，麻黃堿等，但有研究證實(shí)他們不是對(duì)所有的惡心嘔吐都有效。神經(jīng)激肽(NK)-1受體拮抗劑在研究中已證實(shí)止吐效果優(yōu)于昂丹司瓊〔13〕，但高昂的費(fèi)用限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。在防治PONV中，聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)是單一用藥所不能比擬的，因?yàn)閲I吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)中存在多種受體可引起嘔吐。Grecu等〔14〕證實(shí)昂丹司瓊聯(lián)合氟哌啶醇與單用昂丹司瓊相比可顯著減少PONV的發(fā)生率且維持時(shí)間更長(zhǎng)。Gan等〔15〕報(bào)道三聯(lián)模式異丙酚麻醉應(yīng)用昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利多PONV的發(fā)生率低于不用異丙酚只用昂丹司瓊和氟哌利多，但是聯(lián)合用藥所帶來(lái)的副作用缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，且涉及多種抗嘔受體，一旦發(fā)生解決起來(lái)也更為困難。因此，非藥物療法從預(yù)防到治療都發(fā)揮了不可替代的作用。進(jìn)食、水后短期內(nèi)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)可導(dǎo)致誘導(dǎo)期及術(shù)后的嘔吐，另外禁食本身可引起惡心，常見(jiàn)于禁食后實(shí)施手術(shù)的病人。陳櫻等〔16〕的研究指出術(shù)后嘔吐發(fā)生的晝夜規(guī)律，認(rèn)為夜間幾乎沒(méi)有患者發(fā)生嘔吐可能與睡眠中無(wú)前庭刺激、疼痛等有關(guān)。故恰當(dāng)?shù)慕秤兄陬A(yù)防PONV。

盡量減緩病人精神緊張。病人的焦慮緊張情緒會(huì)引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，釋放皮質(zhì)醇，促腎上腺皮質(zhì)激素等，這些激素的分泌與PONV的發(fā)生有一定關(guān)系，另外少量焦慮病人會(huì)在術(shù)前不自主地吞咽氣體，使上消化道擴(kuò)張，可能致使惡心嘔吐。Van Den Bosch等〔17〕報(bào)道更高的焦慮水平與PONV的發(fā)生有密切關(guān)系。高輝〔18〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理指導(dǎo)可使全麻蘇醒期病人的躁動(dòng)、惡心、嘔吐發(fā)生率顯著下降。Maharaj等〔19〕發(fā)現(xiàn)術(shù)前充分補(bǔ)液可減少門診手術(shù)全身麻醉患者PONV的發(fā)生。也有研究顯示充分給氧同樣可以減少 PONV的發(fā)生率〔20，21〕。但Treschan等〔22〕的研究并不支持這一觀點(diǎn)，它們認(rèn)為術(shù)中及術(shù)后吸氧不能降低PONV的發(fā)生率。另外，糾正患者包括低血壓、電解質(zhì)紊亂等在內(nèi)的高誘發(fā)因素可有效預(yù)防PONV。

生姜也常用于治療惡心嘔吐，有研究發(fā)現(xiàn)〔23〕生姜辣味成分姜酚和姜烯酚可以抑制嘔吐中樞。王幫瓊〔24〕通過(guò)對(duì)386例全麻患者術(shù)后護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，麻醉清醒病人口含生姜片可有效減少PONV的發(fā)生。取材方便，安全便宜，副作用少是生姜用于防治PONV的優(yōu)勢(shì)，但是Eberhart等〔25〕的研究發(fā)現(xiàn)生姜并不能預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者的PONV。關(guān)于生姜用于惡心嘔吐的治療還存在爭(zhēng)議。

檸檬屬蕓香科植物，果實(shí)酸，氣味芳香，被認(rèn)為有抗抑郁及治療惡心嘔吐的作用。尹秀芬等〔26〕報(bào)道將120腹部手術(shù)病人隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后給予檸檬外皮氣味吸入聯(lián)合維生素B1臀大肌注射，對(duì)照組不給予檸檬療法，觀察胃腸功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯快于對(duì)照組，且惡心嘔吐發(fā)生率更低。羅太珍等〔27〕報(bào)道認(rèn)為常規(guī)檸檬片固定不便，量難以控制，故對(duì)病人實(shí)行了檸檬氧氣霧化吸入，認(rèn)為此法能促進(jìn)病人麻醉后胃腸道功能恢復(fù)，縮短排氣時(shí)間。Komiya等〔28〕通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)檸檬油霧化吸入可以起到抗焦慮的作用，主要機(jī)制是阻斷了5-HT受體。故可以假設(shè)檸檬中的某種成分可以阻斷5-HT受體從而達(dá)到治療惡心嘔吐的目的，但具體成分及作用部位缺乏實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

有報(bào)道傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的拔罐對(duì)治療惡心嘔吐也有一定效果。盧珍仙等〔29〕報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后6 h予背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)第一二側(cè)線上，24 h予背部督脈拔火罐治療可對(duì)患者產(chǎn)生一良性刺激，可明顯防治PONV。針刺、針灸、電針灸、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位注射及穴位按壓用于治療PONV的機(jī)制大相徑庭?？赡苁谴碳そ閷?dǎo)腦脊液內(nèi)β2內(nèi)啡呔的釋放，使μ受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐作用。其中穴位以內(nèi)關(guān)(P6)最為多用，還有足三里(S36)，中脘(CV12)等。各種方法療效存在一定差異性。朱丹等〔30〕得出結(jié)論P(yáng)6刺激可有效預(yù)防術(shù)后早期和后期的惡心嘔吐，但也有研究表明對(duì)于術(shù)后后期惡心嘔吐的預(yù)防，P6 刺激無(wú)效〔31，32〕。

針灸由于對(duì)術(shù)中生理影響小，術(shù)中血壓脈搏呼吸較為平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，正在被越來(lái)越多的醫(yī)師和患者接受。在防治PONV的治療中針灸同樣顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性。但是針灸的具體機(jī)制不明限制了其在臨床上的應(yīng)用。蔣奕紅等〔33〕報(bào)道針刺經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者合谷等穴位后30 min和次日觀察，患者腸鳴音次數(shù)明顯增加，至術(shù)畢腸鳴音減少至麻醉后水平，認(rèn)為針刺作用原理可能是與神經(jīng)傳導(dǎo)通路機(jī)制有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針灸作用還存在著的是體液機(jī)制。李端午等〔34〕通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)報(bào)道將新生大鼠大腦皮層細(xì)胞原代培養(yǎng)后，染色，加入正常血清和電針刺百匯，足三里等穴位的血清，激光掃描顯微鏡動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，發(fā)現(xiàn)針刺血清中存在某些活性物質(zhì)可使大腦皮層細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度明顯降低。還有爭(zhēng)論集中于得氣與否是針灸顯效的前提?，F(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為針刺可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛〔35〕，緩和術(shù)后病人惡心嘔吐癥狀〔36〕。Lee等〔37〕的研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴位(P6)干預(yù) PONV效果顯著。鄭冬明等〔38〕也通過(guò)對(duì)180例腹部和盆腔手術(shù)病人實(shí)施內(nèi)關(guān)穴針灸，發(fā)現(xiàn)可明顯降低手術(shù)期間的惡心嘔吐。但Aqarwal等〔39〕報(bào)道針刺腕部(P6)并不能預(yù)防尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)中的惡心嘔吐。電針刺激由于本身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)已被更多的醫(yī)師選擇，它可以提供良好的鎮(zhèn)痛，對(duì)病人損傷小，而且簡(jiǎn)便易行，利于標(biāo)準(zhǔn)化方案的確定〔40〕。針刺用于治療PONV的實(shí)驗(yàn)很多，但手術(shù)類型的不同可能導(dǎo)致治療效果也不一樣，且在穴位和針刺介入時(shí)間以及刺激強(qiáng)度的選擇上眾多學(xué)者意見(jiàn)不一，仍值得深入研究。

臨床上還有使用芳香療法，薄荷油，熱敷，按摩等用于PONV的防治的，但相關(guān)方面研究較少，效果不一，故有待于進(jìn)一步探索。

4 展望

由于PONV確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，且誘發(fā)因素眾多，單純用藥效果欠佳。非藥物療法不僅可以減少患者痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而且對(duì)身體生理功能影響較小，優(yōu)越性正在逐漸被人們接受，但相關(guān)機(jī)制及規(guī)范化方案同樣是我們面臨解決的問(wèn)題。值得關(guān)注的是，PONV的客觀標(biāo)準(zhǔn)如何確立?是否可以考慮將非藥物處理作為預(yù)防性方法用于防治PONV?何時(shí)介入預(yù)防措施可以最大程度減少惡心嘔吐對(duì)患者的不利影響?如何確定高性價(jià)比的方案是我們所要思考的問(wèn)題。但非藥物療法用于預(yù)防還是治療仍然缺少大規(guī)模多中心試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)于PONV的研究應(yīng)該更為深入，探索更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的防治方法和規(guī)范化方案。

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