任旭光

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）原名胃腸道平滑肌瘤，是近10多年來(lái)被逐漸認(rèn)識(shí)的一種獨(dú)立的臨床病理實(shí)體，是消化道最常見(jiàn)的葉間組織源性腫瘤。具有與平滑肌肉瘤及神經(jīng)纖維瘤病理學(xué)特征十分相似，極易混淆。我院于2000年～2009年共診治35例胃間質(zhì)瘤，以探討胃間質(zhì)瘤的診治方法和預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例患者中，男性15例，女性20例；發(fā)病36～74歲，平均55歲。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛不適16例，患者有黑便8例，腹腔內(nèi)腫物5例。其中2例因腹腔積液，考慮為失血性休克而急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胃間質(zhì)瘤破裂。

1.2 診斷和輔助檢查

通過(guò)各項(xiàng)輔助檢查術(shù)前誤診為小網(wǎng)膜囊腫物4例、胰腺腫物3例，手術(shù)前診斷主要依靠纖維胃鏡和上消化道鋇透檢查。行纖維胃鏡檢查28例均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為黏膜下隆起樣腫物，其中包括活檢22例、陽(yáng)性7例（31.8%）[1]，28例患者術(shù)前作上消化道造影、24例可見(jiàn)病變。11例患者術(shù)前腹部CT腫瘤局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)表現(xiàn)為上腹部包塊，15例患者手術(shù)前腹部彩超超檢查見(jiàn)上腹部包塊。

1.3 治療方法

35例均行手術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)中依據(jù)瘤體所在部位和大小選擇切除范圍，如行胃大部切除術(shù)，行近端胃大部切除8例，行遠(yuǎn)端胃大部切除11例，胃楔形切除16例。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

術(shù)后所有標(biāo)本行常規(guī)石蠟切片，免疫組化檢測(cè)。結(jié)果：CD117陽(yáng)性32例、CD34陽(yáng)性23例、SMA陽(yáng)性12例，21例為惡性胃間質(zhì)瘤、14例為良性。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為胃排空障礙，無(wú)手術(shù)死亡。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一類(lèi)起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。Mazur 等于1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個(gè)概念[2,3]，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周?chē)腃ajal間質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受體）、CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）表達(dá)陽(yáng)性。胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見(jiàn)，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃和小腸，結(jié)直腸次之，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見(jiàn)。GIST患者20%～30%是惡性的，病變?cè)缙谕颊叨酂o(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)胃腸道功能功能紊亂癥狀或出現(xiàn)消化道出血方就醫(yī)，個(gè)別其行手術(shù)或體檢時(shí)無(wú)意當(dāng)中發(fā)現(xiàn)。

根據(jù)患者消化道出血或不時(shí)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非黏膜發(fā)生腫瘤結(jié)果，CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診。胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)的診斷特征是細(xì)胞表面抗原CD117（KIT蛋白）陽(yáng)性，CD117在胃腸道間質(zhì)腫瘤的細(xì)胞表面和細(xì)胞漿內(nèi)廣泛表達(dá)，而在所有非胃腸道間質(zhì)腫瘤的腫瘤細(xì)胞內(nèi)均不表達(dá)，CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)。CD34是一種跨膜糖蛋白，存在于內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓造血干細(xì)胞上，它在間葉性腫瘤的表達(dá)有一定意義。因此，術(shù)前彩超和腹部CT檢查時(shí)對(duì)大的腫瘤有一定的意義，并可判斷有否轉(zhuǎn)移。對(duì)28例上消化道造影檢查24例可見(jiàn)病變，檢出率85.7%。CT和B超可彌補(bǔ)胃腸道造影和胃鏡對(duì)腔外型腫瘤檢出率低的不足。還可明確腫瘤與周?chē)鞴偌把艿年P(guān)系。

手術(shù)切除是胃腸道間質(zhì)腫瘤首選且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤邊緣應(yīng)超過(guò)2cm以上。GIST高?；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后1～2年內(nèi)有3/4局部復(fù)發(fā)，半數(shù)還同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，雖有可能再切除，但難以提高生存率，原發(fā)灶切除徹底無(wú)轉(zhuǎn)移灶者5年生存率50%左右，不能徹底切除或轉(zhuǎn)移者5年總生存期＜30%，不能切除者總生存期平均10個(gè)月左右。惡性胃間質(zhì)瘤對(duì)常規(guī)放化療均不敏感，手術(shù)切除是其首選治療。腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)對(duì)于較小的胃間質(zhì)瘤與開(kāi)腹手術(shù)相比，其手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)方面明顯占優(yōu)。

對(duì)于完整切除困難ā可能需要聯(lián)合臟器切除或切除將犧牲臟器功能的GIST，除非合并急診情況，否則都應(yīng)該考慮先進(jìn)行伊馬替尼治療，而非擴(kuò)大手術(shù)。在胃腸道間質(zhì)瘤分子靶向治療方面依馬替尼是首選藥物。伊馬替尼的術(shù)前輔助治療能使絕大多數(shù)患者獲益，縮小了手術(shù)切除范圍，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于局限進(jìn)展期GIST（不能切除病例），可在藥物治療致腫瘤縮小后切除腫瘤，獲得臨床完全緩解;而對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的GIST患者，在靶向治療控制期間，手術(shù)切除瘤灶；或在患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展時(shí)，設(shè)法切除進(jìn)展病灶和減輕瘤荷，可能會(huì)使藥物治療獲益時(shí)間延長(zhǎng)。胃間質(zhì)瘤是一具有低度惡性?xún)A向的腫瘤，術(shù)后宜長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤再切除可明顯延長(zhǎng)患者生存期，應(yīng)積極爭(zhēng)取。

[1]董謙,全志偉,殷敏智,等.胃腸道惡性間質(zhì)瘤的臨床診治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(4):223-224.

[2]熊炳賢,李紅浪,曾飛,等.胃間質(zhì)細(xì)胞瘤18例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,13(9):670-672.

[3]Demetri GD,Mehren M,Blanke CD,et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors[J].N Engl J Med,2002,347(7):472-480.