侯建林，成 剛（北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

藥品問題是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要議題之一，所涉及的主要問題包括藥品費用快速與不合理增長、藥品價格虛高以及藥物的不合理使用等。任何醫(yī)藥政策的制訂不可避免地涉及患者和醫(yī)藥服務(wù)提供方等各方面利益的調(diào)整與平衡。作為一種特殊商品，藥品的消費與供給具有特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)師、藥品生產(chǎn)與銷售企業(yè)等供方力量在其中發(fā)揮著重要作用。長期以來，我國主要從供方控制與約束角度出發(fā)制訂相關(guān)藥品政策，但實施效果并不盡人意。因此，從供方激勵角度探討藥品政策的制訂十分必要。

1 藥品消費與供給的特點

1.1 藥品消費中的委托代理問題

藥品與消費者享有充分自主選擇權(quán)的一般商品有很大不同。藥品既可防病治病，又有一定程度的毒副作用，如果使用或管理不當就有可能危及生命安全?；颊邔λ幤废M，尤其是處方藥的消費，必須通過具有專業(yè)知識的醫(yī)師進行診斷、開具處方，由醫(yī)師決定是否用藥以及使用藥品的品種和數(shù)量，即患者委托醫(yī)師選擇治療藥品。因此，藥品的消費者與消費決策者是分離的[1]。在藥品使用方面，醫(yī)師與患者之間是一種廣義的委托代理關(guān)系?；颊呤俏腥?，醫(yī)師是代理人[2，3]。

在委托代理關(guān)系中，當代理人為了追求自身效用不完全按照委托人的利益目標行事，甚至以損害委托人的利益為代價增加自身效用時，就產(chǎn)生了委托代理問題。在藥品消費的醫(yī)患關(guān)系中，患者所追求的最大利益目標是病情康復(fù)，而作為代理人的醫(yī)師或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在此過程中還要追求經(jīng)濟利益。也就是說，醫(yī)患雙方在藥品消費中所追求的利益目標并不完全一致，存在委托代理問題。多項研究[4，5]顯示，藥品消費的類型與數(shù)量在一定程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)師的直接經(jīng)濟利益。

1.2 信息嚴重不對稱，容易導致道德風險

醫(yī)患代理關(guān)系最突出的特點是雙方信息嚴重不對稱，患者難以監(jiān)督醫(yī)師的行為[6，7]。藥品使用信息包括價格、質(zhì)量、藥理作用和用法用量等[8]。在藥品消費過程中，作為代理人的醫(yī)師在醫(yī)藥專業(yè)知識與信息方面擁有天然優(yōu)勢，而作為委托人的患者卻沒有或擁有很少這方面的知識和信息，造成疾病診斷信息和藥品使用信息的雙重信息不對稱。

由于信息嚴重不對稱，患者往往無法判斷藥品使用的必要性和真實價值，難以對醫(yī)師的行為進行恰當評價。在缺乏監(jiān)督的情況下，作為代理人的醫(yī)師很容易利用信息優(yōu)勢損害患者利益為己牟利，存在多開藥、開貴藥的道德風險行為傾向，而作為信息弱方的患者只能被動接受[7]。因此，有必要通過合理的激勵約束機制來降低代理人的道德風險[9，10]。

與此同時，醫(yī)藥企業(yè)與政府監(jiān)管部門之間也存在嚴重的信息不對稱，不但使醫(yī)藥企業(yè)虛報生產(chǎn)和銷售成本、虛高定價成為可能，而且使政府主管部門難以全面準確核定藥品成本、確定合理價格[11]。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)師的主導地位與醫(yī)藥企業(yè)的過度、不正當競爭

醫(yī)師選擇使用藥品的種類在很大程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的購藥與藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的供藥情況。在我國，80%以上的藥品是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)過醫(yī)師處方流向消費者[6，12]，從而決定了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)師在藥品市場中占有強勢地位，這使一些藥品政策失去應(yīng)有效力。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以不采購或減少使用降價藥品，或者迫使廠家對藥品零售價的降低作出補償，從而使患者不能真正享受到藥品降價的益處。此外，患者用藥主要取決于醫(yī)師處方。對于醫(yī)藥企業(yè)而言，銷售藥品的競爭最終變成對醫(yī)師處方的競爭。醫(yī)藥企業(yè)主要通過“回扣”激勵醫(yī)師使用高價藥，改變其用藥偏好。藥品價格越高，給醫(yī)師的“回扣”空間越大，藥品就越暢銷[13]。因此，在藥品消費中形成了高價藥暢銷、質(zhì)優(yōu)價廉藥滯銷的反?，F(xiàn)象。

與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)師主導地位形成鮮明對比的是醫(yī)藥企業(yè)在藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中存在過度競爭。我國醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)水平低下、重復(fù)建設(shè)嚴重，絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)能力過剩，流通環(huán)節(jié)中批發(fā)企業(yè)又太多，醫(yī)藥企業(yè)的討價還價能力顯著低于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。激烈的競爭使醫(yī)藥企業(yè)盡量提高藥品出廠價，擴大利潤空間以支付銷售過程中的各種費用和“回扣”等。與此同時，醫(yī)藥企業(yè)還通過改變劑型與包裝、申報“新藥”等辦法提高價格。這些行為都導致藥品價格居高不下。

2 我國近期主要藥品政策回顧

2.1 降低藥品價格

自1996年整頓藥品價格秩序以來，我國藥品市場經(jīng)歷了24次降價管制和若干次定價調(diào)整，共涉及2000余種化學藥品和300多種中成藥，平均降價幅度約15%～20%，部分藥品最高降幅達60%。但是，歷次藥品降價政策的效果并不甚理想，反而對藥品生產(chǎn)與使用等產(chǎn)生了不利影響。

降價藥品經(jīng)常面臨這樣的境地：由于利潤減少，生產(chǎn)企業(yè)減少或停止生產(chǎn)，批發(fā)商和零售商不愿銷售，醫(yī)院缺乏采購的積極性，醫(yī)師則在處方中避免使用并轉(zhuǎn)而使用高價替代藥品，患者很難使用到降價藥品[14～16]。此外，生產(chǎn)企業(yè)往往通過重新命名與包裝、申請藥品批號等手段推出所謂“新藥”，跳出“降價圈”[17]。每次降低藥價之后，一方面一些降價藥品消失或銷量下滑；另一方面高價“新藥”層出不窮、高價替代藥銷量大幅上升[10]。還有部分醫(yī)藥企業(yè)由于無法應(yīng)對降價的影響，遭受到沉重打擊，有些甚至面臨退出競爭的危險[18]?？傮w而言，藥品價格下調(diào)政策一定程度上“扭曲”了藥品生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，普通百姓實際受益不大。

2.2 藥品集中招標采購

集中招標采購的藥品對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)師而言，由于購入價下降，直接導致零售價下降。藥價越低，醫(yī)院的利潤損失越大。不但影響醫(yī)院參與藥品集中招標采購的積極性，還導致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)選擇高價的非招標藥品替代招標藥品[19]。藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)則面臨日益激烈的競爭，中標產(chǎn)品在進入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)過程中需要進行“二次公關(guān)”。對消費者而言，則是藥品降價不明顯、臨床用藥不合理[20]。與降價藥品所面臨的困境相類似，對于集中招標采購過程中的低價中標藥品，中標方不愿供應(yīng)、醫(yī)院不采購或少采購，醫(yī)師不用或少用，患者難以用上低價中標藥品，出現(xiàn)藥品“中標就死”的現(xiàn)象[6，19]。與此相對比，中標的高價藥品則好銷好用，以至于出現(xiàn)藥品越招越貴、越貴的藥品使用量越大的反?，F(xiàn)象[21]。

2.3 藥品收支兩條線管理

實施藥品“收支兩條線”政策的直接目標是改變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以藥補醫(yī)”、收入歸己、自行支配的現(xiàn)象。然而，在市場外部經(jīng)濟環(huán)境和政府補償不到位的情況下實施該項政策，必然遭到在過程中利益受損的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的抵制，導致其積極性受挫，帶來新的效率難題，而且有可能會造成檢查和診療費用迅速上升，導致藥品費用與醫(yī)療費用的此消彼長。

與此同時，該政策著重于切斷單個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與藥品使用之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系，但對于切斷醫(yī)師與藥品處方之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系方面作用較小。醫(yī)師仍然能夠從藥品處方過程中獲得經(jīng)濟利益。因此，該項政策的實施并不意味著醫(yī)師個人的處方行為就得到了規(guī)范，藥品就會得到合理、有效地利用[22]。

2.4 基本藥物“零差率”

基本藥物“零差率”政策指基本用藥目錄內(nèi)的藥品以配送價格銷售給患者、取消藥品加成的政策。截止2011年，該項政策已在全國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施[23]。但是，長期以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入來源結(jié)構(gòu)單一，藥品收入約占總收入的50%～80%，藥品加成率一般超過30%，有些地方甚至高達60%以上。由于醫(yī)療服務(wù)收不抵支，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本全靠藥品結(jié)余維持生存[24，25]。在財政補償?shù)炔蛔愕那闆r下，該項政策的實施直接影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及工作人員的個人利益，導致其普遍對此項政策持消極態(tài)度，明顯缺乏實施動力[24，26]。此外，由于利潤甚微，醫(yī)藥企業(yè)不愿生產(chǎn)或配送基本藥物，使基本藥物經(jīng)常缺貨，難以滿足患者用藥需求，也給患者帶來了不便[24，26，27]。

3 國際相關(guān)經(jīng)驗

各國所采取的相關(guān)醫(yī)藥政策涉及患者、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)藥企業(yè)等三方面[28]。政策設(shè)計主要包括約束和激勵2個方向，具體措施包括制訂藥物目錄和藥品指南、藥品費用預(yù)算、藥品使用評價、參考定價、供給者教育與監(jiān)督、獲益設(shè)計、價格政策與醫(yī)藥企業(yè)利潤控制等[14，29，30]。研究[31]表明，針對供方的控制與激勵效果要優(yōu)于對需方的政策效果。但是，對于供方單純采取約束與控制措施的效果往往不盡人意。

大量研究[5，32]表明，醫(yī)療服務(wù)提供者的行為確實受經(jīng)濟激勵因素的影響。為了規(guī)范處方行為、促進合理用藥并控制藥品費用，各國通常采取的經(jīng)濟激勵措施主要分為：（1）機構(gòu)水平的總額預(yù)算等預(yù)付制；（2）與醫(yī)師處方行為相聯(lián)系的報酬方法；（3）針對醫(yī)師和機構(gòu)的獎懲機制等[33]。主要具體措施列舉如下：

3.1 改革“醫(yī)保”支付方式

目前，很多國家已經(jīng)把醫(yī)療保險費用后付制改為預(yù)付制。預(yù)付制包括總額預(yù)付、按人頭付費或按病種付費等方式，是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前設(shè)定支付率或支付總額，而不管實際費用發(fā)生了多少。醫(yī)療服務(wù)提供方的收益不再與業(yè)務(wù)量或內(nèi)容直接掛鉤，而是與服務(wù)成本和固定費率或固定總額的結(jié)余相關(guān)。為了獲得固定費率和實際費用的差額，醫(yī)療服務(wù)提供方就會自覺控制成本、降低醫(yī)藥費用[33]。

3.2 處方預(yù)算

處方預(yù)算在具有全科醫(yī)師制度的國家十分盛行。政府分配給全科醫(yī)師一定的處方預(yù)算，鼓勵其在選擇治療時考慮成本。例如，法國全科醫(yī)師聯(lián)盟和國家醫(yī)療保險機構(gòu)簽署協(xié)議，在保證全科醫(yī)師獲得每位患者一年醫(yī)療經(jīng)費的同時，也要求全科醫(yī)師保證處方中15%是較便宜的藥物。英國于1992年4月實行了全科醫(yī)師藥物預(yù)算，希望借此引起醫(yī)師對藥品費用的重視。每年預(yù)算制定的主要依據(jù)是全科醫(yī)師往年行醫(yī)中的處方和開支情況，同時考慮患者的年齡、性別和就診頻率等因素。衛(wèi)生部門每季度將藥品使用信息反饋給全科醫(yī)師，使其了解自己的藥品經(jīng)費開支和余額。全科醫(yī)師可以根據(jù)實際情況在某個患者身上多支出，在其他患者身上少支出。調(diào)查[28]顯示，該項政策實施后患者平均藥費下降7%，而且使更多普通藥物得到了使用。

為了使處方預(yù)算有效，各國政府還使用了眾多激勵措施。最常用的方法是允許醫(yī)師保留部分節(jié)省的預(yù)算。在愛爾蘭，處方者被允許獲得處方節(jié)省額的50%。這些節(jié)省可以用于對患者的服務(wù)或某方面的業(yè)務(wù)改進。當然，處方預(yù)算也會帶來一系列問題。比如，醫(yī)師難以從整體上監(jiān)控和預(yù)測處方費用，導致在預(yù)算周期的不同時間段所開具處方的費用有顯著變動。典型情況是隨財政年度的向后推移，處方費用可能呈遞減趨勢。此外，如果醫(yī)師對超過預(yù)算的擔憂超過了關(guān)注患者的最佳治療方案，可能導致次優(yōu)的治療效果。

3.3 鼓勵使用普通仿制藥品

由于專利藥品的價格遠遠超過非專利藥品，大多數(shù)國家都鼓勵使用非專利藥品或仿制藥品[34，35]。在美國，藥品利益管理組織為藥房設(shè)計了一套銷售激勵方案。藥房銷售仿制藥品的收益往往高于銷售專利藥品的收益[36]。英國也鼓勵使用普通替代藥，如已超過專利保護期的低價仿制藥品，并取得了很好效果：1994年，51%的全科醫(yī)師處方和41%的配藥是普通藥，而1984年則分別為22%和17%。為了鼓勵普通仿制藥品的使用，英國與美國均允許藥劑師保留醫(yī)療保險補償價格和廉價普通仿制藥物批發(fā)價之間的差額[28]。

3.4 其他相關(guān)獎懲政策

一些國家也建立了促進藥物合理使用、控制藥品費用的獎懲機制。例如，法國醫(yī)師與國家簽定的合約中規(guī)定，醫(yī)師在診斷和治療過程中應(yīng)遵循相應(yīng)的國家醫(yī)療指南（其中相當一部分是用藥指南）。政府對于遵守指南的醫(yī)師將獎勵其酬金的5%，而違反指南的醫(yī)師則面臨處罰[9]。

4 結(jié)論與建議

4.1 藥品需求與供給的特殊性決定醫(yī)藥服務(wù)提供方的作用不容忽視

由于藥品需求價格彈性小、醫(yī)患雙方存在委托代理關(guān)系并且信息嚴重不對稱等因素，藥品（特別是處方藥）的消費者和消費決策者必須是分離的，患者在選擇藥品時基本上處于完全被動地位?；颊咚褂盟幤返姆N類、數(shù)量以及費用水平在很大程度上取決于醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和藥品企業(yè)等供方的利益選擇與行為。因此，藥品消費激勵與約束機制的重點不在患者，而在于供方機構(gòu)與個人身上。在制訂藥品政策時，如果忽略或低估了供方的作用，政策實施效果必將大打折扣。

4.2 我國現(xiàn)有藥品政策偏重于對醫(yī)藥服務(wù)提供方的控制與約束，往往損害了其利益，不但難以達到預(yù)期政策效果，而且產(chǎn)生了很多負面影響

在現(xiàn)有主要藥品政策中，過度強調(diào)降低藥品費用、維護患者利益，醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)往往是這些政策的直接受害者。因此，醫(yī)療服務(wù)提供方與藥品企業(yè)普遍對相關(guān)藥品政策的實施缺乏積極性甚至采取抵觸態(tài)度。同時，為了避免或減少利益損失，“上有政策、下有對策”，醫(yī)療服務(wù)提供方與藥品企業(yè)的行為發(fā)生了很大扭曲，導致廉價藥品消失、高利潤藥品濫用、藥品采購使用中不正之風“久治不愈”、醫(yī)藥費用快速不合理增長等嚴重問題，廣大人民群眾難以感受到真正的實惠[37]。更為嚴重的是，根據(jù)國際經(jīng)驗，對醫(yī)藥服務(wù)提供方利益的過度損害有可能引發(fā)動亂、危害社會穩(wěn)定[29，38]。

4.3 在藥品政策制訂中應(yīng)重視供方激勵機制的應(yīng)用

委托代理理論認為，可以通過激勵機制的設(shè)計來解決委托代理問題。激勵機制設(shè)計的目標就是使代理人效用最大化的目標與委托人效用最大化的目標相一致，實現(xiàn)兩者的激勵相容。在醫(yī)藥服務(wù)過程中，要誘導醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)藥企業(yè)重視費用控制和藥物合理使用，就必須允許其從節(jié)省的費用中獲益而不是受損。

對于價格低廉的普通藥品，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)師等應(yīng)獲得充分激勵去生產(chǎn)、使用這些藥品。國家可以適當放寬普通藥品的價格，允許醫(yī)藥企業(yè)在普通藥品生產(chǎn)與流通中獲得比非普通藥品更多的利潤，而不是相反。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)師采購或使用療效好、價格低的普通藥品，認真考慮改革藥品加成政策。應(yīng)采取價格越低、效果越好的藥品加成率越高的政策，使醫(yī)療服務(wù)提供方在普通藥品使用中獲得更多收益。針對醫(yī)患雙方利益目標的不盡相同，還可以通過醫(yī)療保險補償改革建立針對醫(yī)療服務(wù)提供方的良性激勵機制。以支付方式為例，預(yù)付制方式可以為醫(yī)療服務(wù)提供方進行醫(yī)藥費用控制提供正向的激勵。

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