安趙文 (榆樹(shù)市婦幼保健院骨外科，吉林 榆樹(shù) 130400)

臨床上把累及脛骨下關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折定義為Pilon骨折。其臨床特點(diǎn)主要包括:脛骨干骺端壓縮性粉碎，不同程度的繼發(fā)性軟組織損傷以及關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)損傷〔1〕。目前臨床對(duì)其治療主要有外固定和內(nèi)固定兩種方法。新近幾年的資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:外固定雖簡(jiǎn)單易行，且有良好的軟組織保護(hù)作用，但骨折不易解剖復(fù)位，而且固定強(qiáng)度不夠，固定后再移位或骨折畸形愈合發(fā)生率高。內(nèi)固定由于是切開(kāi)復(fù)位固定，故在很大程度上避免了上述弊端，目前在臨床上有取代外固定的趨勢(shì)〔2〕。本文通過(guò)對(duì)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，旨在進(jìn)一步提高Pilon骨折的治療質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2003年1月至2011年6月間治療Pilon骨折30例。其中男21例，女9例;年齡18～67〔平均(42.2±13.5)〕歲。左側(cè)13例，右側(cè)17例。致傷原因:交通傷15例，高處墜落傷8例，物體砸傷4例，其他3例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)急性閉合性骨折。(2)病人受傷前患肢功能正常。(3)采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。手術(shù)方案根據(jù)X線(xiàn)拍片或CT掃描結(jié)果，確定骨折移位情況后制定。

1.2 方法 (1)切開(kāi)皮膚、皮下直至顯露骨折部位。直視下復(fù)位骨折，確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，選用解剖型鋼板固定。(2)對(duì)復(fù)位后存在嚴(yán)重骨缺損者予以人工骨填充骨質(zhì)。(3)術(shù)中盡量避免皮下游離并保證無(wú)張力縫合切口，以防止皮膚壞死和感染，關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)放置引流條，以減少關(guān)節(jié)腔積液所致的術(shù)后粘連，術(shù)前有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，術(shù)中常規(guī)注入并留置粘連松解類(lèi)制劑。術(shù)后療效評(píng)估按參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組30例患者術(shù)后隨訪(fǎng)12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括主訴、查體和影像檢查。骨折全部愈合，愈合率100%，愈合時(shí)間5.0～13個(gè)月，平均6.7個(gè)月。解剖復(fù)位滿(mǎn)意17例，較滿(mǎn)意8例，不滿(mǎn)意5例;關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例，良18例，差3例;并發(fā)癥37%(11/30)，其中淺部感染5例，深部感染2例，切口皮膚壞死4例。

3 討論

骨折程度是影響術(shù)后療效的最重要因素，其嚴(yán)重程度主要反映關(guān)節(jié)面的骨折情況，該部位骨折越嚴(yán)重，功能恢復(fù)越差〔4〕。本組的病例經(jīng)觀(guān)察分析得到了類(lèi)似結(jié)果。另有報(bào)道認(rèn)為，在Pilon骨折病例中，如果通過(guò)CT證實(shí)存在中央壓縮性骨折，即使術(shù)中解剖復(fù)位滿(mǎn)意，術(shù)后也易發(fā)生踝關(guān)節(jié)退行性病變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，其預(yù)后不佳〔5〕。根據(jù)本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果，就骨折本身而言，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨的完整性，骨折移位范圍和粉碎程度以及關(guān)節(jié)炎等病理改變是影響術(shù)后療效的直接而關(guān)鍵因素。

McCann等〔6〕指出，Pilon骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，切口皮膚壞死及感染是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)早期常見(jiàn)并發(fā)癥，而后期并發(fā)癥則主要為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組出現(xiàn)的并發(fā)癥對(duì)最終療效實(shí)際影響不大，也未曾出現(xiàn)影響遠(yuǎn)期療效的嚴(yán)重并發(fā)癥。這也許與本組病例少、隨訪(fǎng)時(shí)間短、統(tǒng)計(jì)中可能存在偏倚等因素有關(guān)。就本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果而言，在對(duì)軟組織進(jìn)行保護(hù)的基礎(chǔ)上，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的方法明顯優(yōu)于外固定法，是一種療效可靠、簡(jiǎn)單可行之法，尤其適合廣大基層醫(yī)院，值得推廣應(yīng)用。

1 Koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2007;127:313-20.

2 Sreevathsa S，Travis JK，Andrew E，et al.Outcome following open reductuin and internal fixation of open pilon fractures〔J〕.J Bone Jonint Surg Am，2010;92:346-52.

3 Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle rigid internal fixation and early joint movement〔J〕.JBone Joint Surg Br，1965;47:634-60.

4 Chen SH，Wu PH，Lee YS.Long-term results of pilon fracture〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2007;127:55-60.

5 汪滋民，王秋銀，汪 謙，等.CT在pilon骨折術(shù)前評(píng)估中的意義〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;8:438-42.

6 McCann PA，Jackson M，Mitchell ST，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia〔J〕.Int Orthop，2011;35:413-8.