賀艷陽 焦慶芳 崔丙周 周武濤 王 博

（鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450002）

面肌痙攣（facial spasm）或稱半側(cè)面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）指的是以半側(cè)眼輪匝肌為主的面部肌肉不自主的、陣發(fā)性、無痛性抽搐，多為單側(cè)發(fā)病，中年后起病，目前多認(rèn)為面神經(jīng)根出腦干處受血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)變性，異常放電而導(dǎo)致。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decomposition，MVD）具有創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥少，手術(shù)效果良好的特點(diǎn)，已成為治療HFS的首選手術(shù)方案[1]。我科于2008年6月至2011年6月收治HFS患者46例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，其中男性19例，女性27例，年齡33～65歲，平均50.2歲，發(fā)病病程16個(gè)月～15年，平均3.9年，發(fā)病均為單側(cè)，其中左側(cè)17例，右側(cè)29例，癥狀隨病程延長而逐漸加重，抽搐頻率增加，34例患者服用卡馬西平治療，8例患者曾行肉毒素局部封閉，均未能治愈。

1.2 影像學(xué)檢查

本組患者均經(jīng)頭部MRI檢查排除顱內(nèi)占位病變，入院后進(jìn)一步行面神經(jīng)磁共振斷層血管成像掃描（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA），其中44例發(fā)現(xiàn)有責(zé)任血管與面神經(jīng)緊密相關(guān)，2例未發(fā)現(xiàn)明確血管接觸。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均選用枕下乙狀竇后入路?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)向上，頭部稍下垂，頸部稍前屈，頭微轉(zhuǎn)向健側(cè)，肩部向后牽拉，使頸部肌肉略伸展，利于顯微鏡應(yīng)用。乳突后取直切口約6cm，逐層解剖，銑刀成型骨瓣約2cm×3cm，修整骨窗顯示橫竇下緣，外側(cè)接近乙狀竇后緣，以減少對小腦及腦干的牽拉。弧形剪開硬膜，并附加放射狀小叉口，打開蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液，輕柔牽開小腦半球，探查后組顱神經(jīng)及面聽神經(jīng)，銳性剪開后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)及腦干之間的蛛網(wǎng)膜，避免過度牽拉腦干及神經(jīng)根，尋找壓迫面神經(jīng)根的責(zé)任血管，松解血管及神經(jīng)根之間的蛛網(wǎng)膜，將血管推離面神經(jīng)根和腦干，修整Teflon棉放置于面神經(jīng)、腦干和血管之間，將血管重新定位，避免將血管放置于應(yīng)力過大的位置，因可能會(huì)導(dǎo)致血管過度迂曲痙攣而導(dǎo)致供血不足，或因血管回彈重新壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。張力較大的血管應(yīng)用懸吊法進(jìn)行處理。保護(hù)神經(jīng)的滋養(yǎng)血管和責(zé)任血管的穿支。術(shù)畢確認(rèn)無術(shù)野出血，嚴(yán)密縫合硬膜，縫合困難的應(yīng)用人工材料修補(bǔ)縫合，放回骨瓣并妥善固定，如未能成形骨瓣，可用人工材料修補(bǔ)顱骨，重建后顱窩的承托結(jié)構(gòu)，肌肉及皮膚嚴(yán)密錯(cuò)層縫合，可不放置引流管，若確需放置引流管，可將引流管頭皮開口置于高位，利于術(shù)后愈合。術(shù)后正規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染，應(yīng)用改善腦供血及改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如有病毒感染加以處理。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見與MRTA表現(xiàn)

本組患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有明確的責(zé)任血管存在，其中小腦前下動(dòng)脈31例，小腦后下動(dòng)脈14例，椎基底動(dòng)脈1例，MRTA術(shù)前檢查顯示陽性率為44/46（95.7%），血管與神經(jīng)的關(guān)系與術(shù)前檢查基本一致。

2.2 手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后面部抽搐立即停止者41例，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)但仍有少量發(fā)作者4例，經(jīng)治療后抽搐于術(shù)后1～2周逐漸消失。1例（占2.2%）術(shù)后抽搐未緩解，經(jīng)進(jìn)一步治療有所好轉(zhuǎn)，但不能達(dá)到滿意療效，總有效率為97.8%。2例術(shù)后有局部切口少量皮下積液，逐漸吸收。1例表現(xiàn)為術(shù)側(cè)輕度面癱（House-Brackmann評(píng)分Ⅱ級(jí)），1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)輕度耳鳴，保留有效聽力。如上4例出現(xiàn)并發(fā)癥占本組8.7%，無腦脊液漏及顱內(nèi)感染病例，無死亡病例。

3 討 論

3.1 術(shù)前行MRTA檢查的臨床意義

MRTA檢查可對患者進(jìn)行初篩，術(shù)前行MRTA檢查可以進(jìn)一步明確責(zé)任血管的存在與否，以及責(zé)任血管的初步印象，對責(zé)任血管的粗細(xì)、壓迫位置、壓迫方式、責(zé)任血管數(shù)目、以及周圍毗鄰都可以有初步的了解，利于術(shù)中操作，也有利于預(yù)估手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后療效[2]。

3.2 術(shù)野的準(zhǔn)備

手術(shù)體位的擺放要使頸部有適當(dāng)?shù)纳煺?，頭部下垂15°，并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)適當(dāng)?shù)慕嵌龋允够紓?cè)乳突位于最高位。正確的手術(shù)體位可以讓術(shù)者在舒適的操作位置上進(jìn)行手術(shù)，利于顯微鏡的擺放，便于術(shù)者從各個(gè)角度進(jìn)行觀察。如果患者頸部皮膚及肌肉組織較厚，手術(shù)切口可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)延長，骨窗的位置向上要達(dá)到橫竇下緣，外側(cè)盡可能向外接近乙狀竇，如遇乳突竇開發(fā)，應(yīng)予以妥善處理。適當(dāng)向外擴(kuò)大骨窗可以最大限度的減輕對小腦和腦干的牽拉，并可能在不用牽開器的無張力狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

3.3 術(shù)中尋找責(zé)任血管及責(zé)任血管的處理

術(shù)中開放蛛網(wǎng)膜池后充分排空腦脊液，小腦半球塌陷后適當(dāng)予以牽拉，銳性剪開小腦半球、后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜層面，逐步深入，尋找責(zé)任血管。責(zé)任血管多位于神經(jīng)出腦干區(qū)域，壓迫形式可分為交叉性壓迫、血管纖維粘連壓迫或血管袢形成擠壓，血管袢性壓迫可以將血管袢周圍的蛛網(wǎng)膜松解后推離原來位置，并應(yīng)用Teflon棉墊開，粘連性擠壓一般為血管和神經(jīng)包繞在同一條蛛網(wǎng)膜系帶中，血管的搏動(dòng)對神經(jīng)造成壓迫損害，可小心松解，避免損傷可能存在的神經(jīng)滋養(yǎng)血管分支，同樣以Teflon棉墊開，交叉跨越式壓迫有時(shí)張力較大，較難處理，可在充分的松解血管后，以Teflon棉墊開，如將血管墊開后神經(jīng)張力仍較大，可采用懸吊法進(jìn)行處理，將血管拉開[3]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

微血管減壓術(shù)后最主要的并發(fā)癥為術(shù)側(cè)聽力減退及術(shù)側(cè)面癱[4]，以及后顱窩開顱的常見并發(fā)癥如腦脊液漏、皮下積液、顱內(nèi)感染等。本組患者術(shù)后出現(xiàn)輕度耳鳴1例，面癱1例，少量皮下積液2例。術(shù)中導(dǎo)致面癱及聽力障礙的主要原因?yàn)閷δX干及神經(jīng)根進(jìn)行過度的牽拉。術(shù)中對神經(jīng)根的軸向拉力易造成神經(jīng)損傷而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙，應(yīng)予避免，另外術(shù)中行電生理監(jiān)測也是避免神經(jīng)損傷的有效方法[5]。

[1]袁國艷,任銘新,岳雙柱,等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(35)：30-31

[2]姜曉峰,牛朝詩,傅先明,等.微血管減壓術(shù)治療125例面肌痙攣臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(12)：708-711.

[3]楊德寶,王之敏,蔣棟毅,等.懸吊法在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(11)：661-663.

[4]沈?qū)?靳文毅,秦懷海,等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣療效及并發(fā)癥分析[J],山東醫(yī)藥,2010,50(36)：85-86.

[5]洪文瑤,李火平,吳政海,等.面肌痙攣的發(fā)生機(jī)制及手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(3)：278-279.