潘立敏 徐貴成

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

1 病例資料

患某，男性，58歲，駕駛員。因“腰痛1月余”于2010年6月29日入院。2010年5月患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴乏力，當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT檢查，考慮“骨質(zhì)增生”，經(jīng)活血止痛等治療，癥狀逐漸加重?？滔掳Y見：腰部持續(xù)性脹痛，無放射，可緩慢獨自行走、自行翻身，極度疲倦乏力，無胸悶、憋氣、胸痛，二便正常。查體：T 36.0℃，R 18 次/min，P 92 次/min，Bp 120/70 mmHg，HR 92 次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部外形如常，肝大，右鎖骨中線肋下8 cm可及，劍突下5 cm，表面光滑，無觸痛；脾臟左肋下2 cm可及，輕觸痛，表面光滑；移動性濁音（-）；舌淡紅，苔白膩，脈沉細數(shù)。血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.46×109/L，RBC 3.36×1012/L，HB 91 g/L，PLT 59×109/L，NEUT 87%，CRP 99 mg/L；肝腎功能正常?？紤]血兩系減少并伴有肝脾腫大，首先應(yīng)除外肝臟疾患。腹部B超示脂肪肝，肝大，脾大；脾內(nèi)低回聲區(qū)，性質(zhì)待定。急查腹部CT示脾臟明顯增大，脾內(nèi)可見條帶狀及三角形低密度區(qū)，最大層面39 mm×27 mm，考慮脾梗死，另雙腎大小形態(tài)正常，右腎中部條狀相對低密度影，考慮缺血性病變。據(jù)CT提示脾、腎動脈栓塞，考慮栓子來源于心臟可能性大，故急查心臟超聲示：二尖瓣前葉環(huán)形贅生物與后葉對合不佳，二尖瓣中量返流，主動脈瓣中至大量返流，左室舒張功能減退，各房室內(nèi)徑正常，EF 57%?；颊咦匀朐寒斖戆l(fā)現(xiàn)發(fā)熱，弛張熱，體溫40℃，但患者除腰痛、乏力外無特殊不適，追問家屬入院前亦有類似癥狀，從未監(jiān)測體溫，予血培養(yǎng)檢查。3 d后血培養(yǎng)回報陽性，陽性球菌可能性大（后回報為解沒食子酸鏈球菌）。診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎。給予萬古霉素400 mg入液靜滴,每6小時1次，并予清熱解毒，涼血利濕中藥湯劑。3 d后體溫降至正常，腰痛等癥狀減輕。2周后，復(fù)查心臟超聲示贅生物縮小，但再次發(fā)熱達38.8℃，據(jù)前次藥敏結(jié)果加用青霉素G480萬U入液靜滴，每8小時1次。第3周，心臟超聲示二尖瓣贅生物較前明顯縮小，顯示不清。第5周，患者全身彌漫性粟粒狀皮疹，漸至全身浮腫，皮膚出現(xiàn)大量水皰、破潰，皮科會診考慮藥物遲發(fā)性過敏反應(yīng)可能性大，停用所有藥物，經(jīng)抗組胺、激素、鈣劑及中藥湯劑內(nèi)服、外敷治療后皮疹好轉(zhuǎn)。第7周，全身皮膚基本恢復(fù)正常，但體溫再次上升達38.5℃，心臟超聲示贅生物較前增大，根據(jù)藥敏結(jié)果，予以甲磺酸左氧氟沙星0.4 g入液靜滴，每日1次，后患者體溫降至正常，應(yīng)用該藥2周，未再發(fā)熱，無腰痛等不適，門診隨訪心臟超聲未見贅生物。抗生素治療過程中，曾出現(xiàn)藥物性肝損害，經(jīng)用還原型谷胱甘肽對癥治療后ALT、AST恢復(fù)正常。中藥予蒲公英 30 g，敗醬草 30 g，白茅根 30 g，赤芍 15 g，生地黃 20 g，茵陳蒿 20g，柴胡 10g，黃芩 30g，清半夏 9g，生白術(shù) 15g，茯苓 15g。并隨證加減，中西醫(yī)結(jié)合治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。第5周，病情生變，周身皮疹，色暗紅，伴有水皰及局部皮膚腫脹，舌淡紅，苔白厚少津，脈沉細數(shù)，考慮邪毒入營、入血，重用涼血解毒之品，并加用透營轉(zhuǎn)氣及宣發(fā)之品透邪外出，藥用炙麻黃9 g，生石膏 60 g，生地黃 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，玄參 15 g，炙甘草6 g，生姜 6片，大棗 6枚，炒白術(shù) 12 g，荷梗 15 g，蒲公英 45 g。并予中藥（芒硝 60 g，生大黃 30 g，苦參 30 g，白鮮皮 30 g，水煎1000 mL）外洗涼敷患處，皮疹得以控制。疾病后期邪去大半，正氣大傷，在解毒基礎(chǔ)上，注重扶助正氣。患者停用西藥抗生素后，仍繼續(xù)中藥扶正解毒的治療，病情未再反復(fù)。治療中后期曾3次復(fù)查血培養(yǎng)（各4管血，包括雙側(cè)上肢需氧、厭氧培養(yǎng)），均為陰性。電話隨訪1年，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心臟超聲未見贅生物。

2 討 論

感染性心內(nèi)膜炎是指細菌、真菌和其他微生物循血液循環(huán)途徑引起的心臟內(nèi)膜、瓣膜或臨近的大動脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成，典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養(yǎng)陽性等，但均不具有特征性。本癥分為急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎［1-2］。本例患者根據(jù)杜克（DUCK）臨床診斷標準，具有血培養(yǎng)陽性、超聲證實瓣膜贅生物2條主要指標和發(fā)熱、血管栓塞病變、拔牙史3條次要指標，加之病程1月余，雖未經(jīng)治療，但中毒癥狀相對不重，臨床診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。疾病初期阻礙診斷的原因如下：患者以腰痛為主訴，雖有疲倦、乏力等非特異性侵襲性癥狀，未曾引起骨科以外疾患的思考；感染性心內(nèi)膜炎患者多有基礎(chǔ)瓣膜病史、輸血史、濫用藥物史等，但該患者無上述背景，且無心臟雜音等體征。通過本病例，提示我們應(yīng)對患者進行全身情況的綜合思考，而不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。另外，全面細致查體不能忽略，患者雖無典型的心臟體征，但腹部查體中發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，為進一步的檢查提供思路。全面正確查體及針對性的理化檢查對于正確診斷疾病非常重要。栓塞為感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～35%，最常見的栓塞部位為腦動脈及脾動脈，其次為肺動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、視網(wǎng)膜動脈等［1-2］。本例患者以腰痛起病，首先發(fā)現(xiàn)了脾梗塞、腎缺血等動脈栓塞表現(xiàn)，加之患者高熱，推斷有感染性心內(nèi)膜炎的可能，行心臟超聲檢查，驗證了我們的臨床推理。對于動脈栓塞的患者，應(yīng)注意積極查找原發(fā)病，注意除外感染性心內(nèi)膜炎的可能。

在藥物方面，抗生素是主要治療手段，宜早期、足量、長療程，盡量選用殺菌劑。總療程約8周。本例患者在青霉素治療3周左右時出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，較為少見。因青霉素在本病治療過程中，特別是陽性球菌感染的患者，仍是首選用藥［1］。

中醫(yī)學(xué)認為感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)于瓣膜損害或換瓣術(shù)后及靜脈藥癮者，考慮其病因病機多由稟賦不足、正氣虛弱、復(fù)感外邪、內(nèi)舍于心所致。根據(jù)本病為病原微生物感染，高熱為主癥，致病迅速，傳變快，變化多，因此考慮屬溫病范疇。本患者以腰痛、高熱、乏力為主癥，舌淡紅，苔白膩，脈沉細數(shù)，辨病與辨證相結(jié)合，考慮患者外感溫熱之邪，正氣不足，溫熱之邪內(nèi)傳，入里入氣分營分，表現(xiàn)為壯熱或發(fā)熱入夜尤甚，營行脈中，內(nèi)通于心，致病之邪以感染心臟內(nèi)膜為主，心主血脈，熱毒之邪既損心之體，又傷心之用，使心氣不足，鼓動無力，血流不暢而凝滯為瘀血。結(jié)合患者腰痛、舌苔白膩，考慮合并濕邪下注，故以清熱解毒、涼血利濕為主，稍佐益氣扶正之品。

總之，感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，但均無特異性，應(yīng)綜合考慮，全面細致查體，針對性進行影像學(xué)和實驗室檢查，有助于疾病的早期診斷。栓塞是感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥，對于已發(fā)生栓塞的臟器應(yīng)積極治療，同時應(yīng)警惕其他重要臟器栓塞的發(fā)生。盡早、足療程進行抗感染治療有助于控制原發(fā)病，治療過程中注意藥物的副作用及不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。中醫(yī)藥采取辨病、辨證相結(jié)合，扶正解毒，有助于疾病的早期康復(fù)。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1552-1560.

［2］Eric JT，Robert MC，Eric NP，等.Topol心血管病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：427-445.