黃 雁 陳興智

（1北海市中心血站質(zhì)量管理科，廣西 北海 536000，2 廣西血液中心業(yè)務(wù)科，廣西 柳州 545005）

艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（humanimmnuodeficienc yvirus，HIV）感染所引起的一種嚴(yán)重的傳染病。艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（humanimmnuodeficiencyvirus，HIV）感染所引起的一種嚴(yán)重的傳染病。HIV至今尚無有效的預(yù)防疫苗及根治藥物，如何做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防和控制AIDS最有效的措施，最大程度地減少HIV對社會的危害，是我們的責(zé)任。而輸血是HIV傳播的重要途徑之一，WHO全球艾滋病項(xiàng)目《安全血液和血制品》指出，確保血液安全一個重要措施是排除高危人群，從低危人群中招募獻(xiàn)血者，另一個就是建立有效的篩檢手段，以檢測捐獻(xiàn)的血液中的傳染性病原體。筆者就HIV檢測及臨床等方面作如下綜述。

1 HIV流行現(xiàn)狀及感染情況

1.1 AIDS在國際廣泛流行，中國現(xiàn)有AIDS病毒感染者和患者約70萬人，其中AIDS患者約8萬人，相鄰西南的邊境的云南、廣西尤其嚴(yán)重[1]。母嬰傳播HIV日益受到關(guān)注，未進(jìn)行干預(yù)的孕期和分娩期發(fā)生傳染可能性分別為10%和15%[2]。獻(xiàn)血員人類免疫缺陷病毒抗體（抗-HIV）篩查尤為重要。用酶聯(lián)免疫吸附方法（ELISA）對獻(xiàn)血者的血液實(shí)施抗-HIV的血液篩查有利于保障血液安全[3]。其中注射吸毒人群是傳播AIDS的重要人群，HIV陽性檢出率為4.46%，低于四川省2003年哨點(diǎn)監(jiān)測的檢出率10.42%，高于深圳南山區(qū)衛(wèi)生防疫站4.08%[4]。近年來檢出率不斷提高，假陽性降低，2003至2004年轉(zhuǎn)診到廣西CDC無國界醫(yī)生組織（法國部）免費(fèi)ART的18例，按原廣西標(biāo)準(zhǔn)CD+4低于350個/mm3才治療，則88.89%（16/18）的患者需醫(yī)治[5]，以上資料表明HIV流行情況不容樂觀，加強(qiáng)落實(shí)預(yù)防措施，降低HIV感染率是醫(yī)務(wù)工作者及政府共同的責(zé)任。

1.2 HIV合并感染HIV感染除了能導(dǎo)致艾滋病，還可以引起一系列不同的嚴(yán)重后果，對于的患者主要病變是繼發(fā)性感染疾病，也就是由于對在正常情況下存在并可控制的病原體的失控所造成的，包括：卡氏肺囊蟲引起的腦炎，結(jié)核分枝桿菌或胞內(nèi)分枝桿菌引起的結(jié)核，慢性隱孢子4病，弓形蟲病，病毒性感染（如巨細(xì)胞病毒）等。其中AIDS患者機(jī)體免疫功能的低下合并其他感染很高，國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HIV合并感染人群可高達(dá)70%～90%[6]。單純皰疹病毒（HSVⅡ）是合并感染疾病中常見病原體之一；合并感染高達(dá)35.71%[7]。HIV與HBV等病毒合并感染，超過80%的HIV陽性者感染過HBV，在HIV患者中HBV標(biāo)志物的陽性率明顯高于HBsAg陽性率，這種雙重感染患者主要集中在撒哈拉以南的非洲和亞洲東南部。在西方國家，HIV/AIDS感染者HBV總感染率為6%到10%，是普通人群的10倍，在歐洲，HIV感染者中HBsAg陽性率約占9%。毒性肝炎所導(dǎo)致的嚴(yán)重肝臟疾病已經(jīng)成為HIV/AIDS患者重要死亡原因，HIV/HBV雙重感染者因嚴(yán)重肝臟疾病死亡的比例顯著高于普通人群[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9]：3560例靜脈吸毒者共檢出抗HIV陽性72例，感染率為2.02%。HBV、HCV感染率分別為34.8%和58.1%，均高于非靜脈吸毒者。其中有共用注射器史者HIV、HBV、HCV感染率高于無共用注射器史者。71例HIV/HCV重疊感染者中ALT增高48例，16例HBV/HIV重疊感染者中ALT增高2例，ALT異常率分別為67.6%和12.5%。對604人同時進(jìn)行了弓形蟲抗體和CD4+T淋巴細(xì)胞水平檢測，HIV陽性人群弓形蟲抗體陽性率為1.32%[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：呼吸內(nèi)科以肺部結(jié)核、霉菌或支原體感染并HW感染多見；霉菌、支原體、衣原體等條件致菌在消化道或皮膚等器官感染繁殖也比較常見。由于本次調(diào)查醫(yī)院中有傳染病醫(yī)院，各類傳染性疾患者比較集中，因此抗-HIV在呼吸內(nèi)科、皮膚科部門檢測陽性率相對較高。同時提示：對呼吸道、化道分泌物檢出條件致病菌者以及皮膚反復(fù)帶狀皰疹患者進(jìn)行抗-HIV檢測有重要意義[11]。

2 HIV檢測方法

2.1 對于HIV感染，雖然有一個階段僅能檢測病毒抗原，但這一階段很短，可能只有幾天時間，所以檢測病毒抗原通常不是一個合適的方法。HIV抗體檢測是確定感染的獻(xiàn)血者的首選方法，該病毒還出現(xiàn)在血液的白細(xì)胞中，而抗體沒有保護(hù)機(jī)體免受再次感染的作用，所以抗體存在即意味著獻(xiàn)血者攜帶有病毒，因此，HIV抗體檢測是診斷AIDS和HIV感染的有效途徑。ELISA靈敏度高、特異性強(qiáng)、操作簡便、試劑穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是HIV抗體篩查常用方法之一[11]。其原理是用已知抗體包被固相載體，加入待測血清，若血清中含有p24抗原則與抗體結(jié)合形成復(fù)合物，再加入酶標(biāo)記抗體與抗原結(jié)合，加底物顯色，然后測定吸光度值讀取結(jié)果HIV抗體ELISA檢測技術(shù)[12]，使用HIV-1與HIV-2混合型試劑的ELISA法仍是最常用的HIV抗體篩查試驗(yàn)，根據(jù)包被物不同及其他試劑、標(biāo)本加入先后差異，可分為間接法、競爭法、夾心法和捕捉法。ELISA法檢測血清gp24及gp120抗體，其陽性率可達(dá)99%，檢測尿液、唾液或腦脊液亦可獲陽性結(jié)果[13]。明膠顆粒凝集試驗(yàn)（gelationparticleagglutinationassay，PA）通過包被了HIV抗原的顆粒凝聚來檢測HIV抗體。PA是一種快速、簡便的篩查試驗(yàn)，很適合對少量標(biāo)本的檢測，靈敏度不及ELISA。金標(biāo)快速反應(yīng)試驗(yàn)將顆粒凝聚和酶免疫測定（EIA）技術(shù)相結(jié)合，用于快速檢測抗-HIV。無創(chuàng)性HIV抗體檢測[13]除血漿或血清外，人體的其他體液（如唾液、尿液和陰道洗液等）也可檢測到HIV抗體。唾液HIV抗體檢測在硝酸纖維膜上包被基因工程合成的gp41等蛋白抗原，可同時檢測含在唾液中的HIV1/2抗體、尿液HIV抗體。HIV抗體檢測的試劑根據(jù)試劑盒中抗原的來源進(jìn)行分代，第一代使用的是純化的或非經(jīng)純化的天然病毒或是被病毒感染的細(xì)胞溶解產(chǎn)物。第二代方劑盒使用的是重組抗原，通過將病毒酸片整合到酵母菌內(nèi)，經(jīng)基因工程使酵母菌大量擴(kuò)增，再純化病毒蛋白等步驟獲得。第三代試劑樖國使用通過化學(xué)合成法人工合成的病毒多肽。目前已經(jīng)發(fā)展到第4代，試劑靈敏度明顯比前幾代高，檢測窗口期也明顯縮短。而國內(nèi)外主要使用第三代試劑在感染早期抗體檢測，可檢測病毒相關(guān)抗原即p24抗原，可在個體感染后2-18d被檢測到。通過檢測p24抗原可作為早期輔助檢測HIV感染的一種方法。p24抗原檢測方法主要有酶聯(lián)免疫分析（ELISA）、放射免疫分析（RIA）、免疫熒光分析技術(shù)（IFA）、免疫吸附電鏡法（ISEM）等技術(shù)，其中以采用ELISA方法測定p24抗原是檢測HIV感染的常規(guī)方法。由于HIV感染早期p24抗原量很少且病程發(fā)展過程中抗原抗體形成復(fù)合物影響檢出率。免疫印跡試驗(yàn)（westernblot，WB）被稱為抗-HIV檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它的原理是將HIV病毒蛋白通過十二烷基磺酸鈉—聚丙烯酰胺凝膠電泳把分子量大小不等的蛋白帶分離開來，再把這些已經(jīng)分離的不同蛋白轉(zhuǎn)移到醋酸纖維素膜上，再將此膜切割成條狀，每一條醋酸纖維素薄膜上均含有經(jīng)電泳分離過的HIV病毒抗原[9]。

2.2 HIV核酸檢測可分為定性檢測和定量檢測。HIV核酸定性檢測的方法有原位雜交、RNA印跡、DNA印跡、反轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)等，反轉(zhuǎn)錄PCR最為常用，敏感度很高，但也存在因污染等原因造成的假陽性；HIV核酸定量檢測即病毒載量測定，一般以每毫升血漿中檢出的HIVRNA拷貝數(shù)來表示。病毒載量測定主要用于評估HIV感染的進(jìn)程、確定抗病毒治療方案、監(jiān)測抗病毒治療效果以及HIV感染早期的輔助診斷[13]。HIV病毒載量檢測主要有[14]：PCR檢測法（聚合酶鏈反應(yīng)） PCR技術(shù)基于對RNA逆轉(zhuǎn)錄酶的作用，使病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為CDNA，隨后進(jìn)行多聚酶鏈反應(yīng)，擴(kuò)增DNA片段，使其達(dá)到可檢測的含量。分支DNA信號擴(kuò)增檢測法（bDNA） 該方法是通過將捕捉到的病毒基因信號擴(kuò)增直接檢測RNA，即從HIV中提取分離RNA，與靶探針雜交抽取RNA，再通過另一部分靶探針使支鏈DNA分子與RNA結(jié)合，利用化學(xué)發(fā)光原理進(jìn)行擴(kuò)增信號，發(fā)光強(qiáng)度與HIV-RNA含量呈比例關(guān)系。核酸序列擴(kuò)增試驗(yàn)（NASBA） NASBA又稱自主序列復(fù)制系列（3SR）或再生長序列復(fù)制技術(shù)，是以RT-PCR為基礎(chǔ)核酸檢測方法。

2.3 分子生物學(xué)檢測技術(shù)[15]不斷應(yīng)用于HIV的檢測中，已成為HIV實(shí)驗(yàn)室診斷發(fā)展方向，可在血清學(xué)變化之前檢測到HIV感染，且比P24抗原檢測方法更靈敏。主要方法：原位雜交（insitehyrization）：指應(yīng)用特定的標(biāo)記探針以分子雜交法直接檢測標(biāo)本中的HIV病毒靶核酸，最初為放射性標(biāo)記，逐漸發(fā)展為酶標(biāo)記或化學(xué)發(fā)光試劑標(biāo)記。另外實(shí)時熒光定量PCR技術(shù)、連接酶酶促鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（LCR）、基因芯片檢測技術(shù)、逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)（RT-PCR）等主要用于科技研究，多種改良的快速RT-PCR檢測方法可實(shí)現(xiàn)HIV的快速臨床診斷[16]。納米粒子生物條形碼檢測技術(shù)（nanoparticle-basedbiobarcodeamplificationassay，BCA）新方法。根據(jù)免疫學(xué)原理，應(yīng)用特異性抗-P24單克隆抗體，特異性結(jié)合樣本中的P24蛋白抗原，通過生物條形碼DNA準(zhǔn)確而特異地放大，間接定量檢測HIV-1P24抗原[17]。王國蓉報(bào)道[18]免疫層析/滲濾實(shí)驗(yàn)（膠體金/硒免疫層析法）是近年迅速發(fā)展起來的簡便、快速、準(zhǔn)確的一種檢測方法。整個操作及判定結(jié)果僅需3～15min，特異性好，敏感度也較高，對應(yīng)急使用及無償獻(xiàn)血等較為實(shí)用。

3 HIV檢測效果分析與展望

目前的血液病毒篩查方法都存在或多或少的窗口期，窗口期漏檢所帶來的輸血后病毒感染殘余關(guān)系到患者的健康。窗口期包含兩個方面的意義：一是此期機(jī)體自身是否真正針對HIV產(chǎn)生特異性的體液免疫而產(chǎn)生HIV抗體；二是如果有抗體產(chǎn)生，所使用的抗體檢測試劑敏感度不夠，仍檢測不出抗體，也被歸為窗口期。由于窗口期等因素的影響，我國經(jīng)篩查后的合格血液在理論上仍存在著傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)。第4代試劑基于第3代基礎(chǔ)上增加了p24抗原的檢測，提高試劑敏感性將檢測的窗口期縮短到4～14d，減少急性感染者窗口期的漏檢，但其特異性卻低于第3代，還需進(jìn)一步提高特異性[19]。勞麗嫦認(rèn)為[20]一步法和二步法的敏感性均達(dá)到100%，但存在不同程度的假陽性，一步法和二步法的假陽性率分別是0.17%和0.05%，一步法假陽性率明顯高于二步法（P＜0.01）。理論和實(shí)踐都說明雙抗原夾心雙位點(diǎn)一步法檢測HIV抗體確實(shí)存在因濃度過高而出現(xiàn)假陰性的漏檢問題。檢測效果還與各種因素相關(guān)，比如溶血樣品雖然對雙抗原夾心法檢測

HIV抗體結(jié)果影響較小，但是如果試劑反應(yīng)孔包被、封閉的質(zhì)量差可能引起Hb的非特異吸附而造成假陽性[21]，因此日常工作中遇到溶血標(biāo)本應(yīng)重新采取合格樣本檢測，選擇經(jīng)臨床質(zhì)量評估敏感性和特異性高的試劑[22]。在實(shí)際工作中，ELISA檢測HIV抗體會受多種影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此，為保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，通常在檢測中會設(shè)立一個弱陽性質(zhì)控血清來監(jiān)測檢測的重復(fù)性、穩(wěn)定性及弱陽性標(biāo)本的檢出。ELISA的分析方法，靈敏度終歸是有限的，相對化學(xué)發(fā)光和時間分辨熒光免疫分析技術(shù)等更為先進(jìn)的分析方法，其靈敏度仍較低[23]。國內(nèi)部分血站已經(jīng)開始嘗試用核酸篩查法以進(jìn)一步降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，并取得了成果。Kim等[24]應(yīng)用BCA檢測112份HIV-1感染血漿樣本中的p24抗原，發(fā)現(xiàn)BCA可檢測各個亞型HIV-1的p24抗原，特異性100%，敏感性99%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通ELISA法檢測p24抗原的敏感性（34/112）。Tang等[20]應(yīng)用改進(jìn)的BCA進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)（用抗-p24包被微孔板捕獲樣本中的P24抗原，用鏈親和素包被的納米粒子生物條形碼DNA擴(kuò)增信號，然后用芯片掃描進(jìn)行檢測），這種方法較普通

ELISA敏感150倍，45例HIV-1RNA陽性血漿的BCA檢出率為100%，且可比普通ELISA法提前3d檢出p24抗原。BCA法不失為一種早期檢出

p24的較為敏感的方法[25]。病毒分離培養(yǎng)常用外周血淋巴細(xì)胞（PBL）進(jìn)行病毒培養(yǎng)，能提供HIV病毒感染早期及臨床AIDS期的診斷依據(jù)。我國現(xiàn)在正處于HIV感染力的快速增長期，流行形勢十分嚴(yán)峻，檢測方法的選擇是切斷輸血感染HIV的最重要環(huán)節(jié)，我們要采取切實(shí)可行的辦法以阻斷經(jīng)血傳播HIV。

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