劉威， 鮑勇

全球范圍內(nèi)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不斷上升，并且其增長(zhǎng)速度超過GDP的增長(zhǎng)速度。針對(duì)這一趨勢(shì)，大量資源被用于研究和探討如何保持衛(wèi)生支出的合理增長(zhǎng)，并使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠與公眾期望相匹配。由于醫(yī)療服務(wù)需求和產(chǎn)出的不確定性，各個(gè)群體對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知可能存在較大的差異，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的制定和實(shí)施過程面臨極大的困難，這一問題的潛在原因包括兩個(gè)方面：首先，相關(guān)的研究并沒有獲得一致的結(jié)論，從而使政策缺乏堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；第二，研究所得的一致性結(jié)論并沒有被廣泛傳播，從而降低了研究的實(shí)踐價(jià)值。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐取決于受這一體制影響的各利益相關(guān)方的認(rèn)知。

1 理論與實(shí)踐的差異性

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Stigler［1］在一篇文獻(xiàn)中寫道：“一位學(xué)者應(yīng)當(dāng)思想開放，并做到客觀、理性。一位改革家則必須把他的計(jì)劃吹得天花亂墜。改革和研究鮮少能夠齊頭并進(jìn)”。雖然人類社會(huì)在過去44年中發(fā)生了天翻地覆的變化，但是這一觀點(diǎn)依然能夠比較準(zhǔn)確地描述目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革。

1.1 醫(yī)療體制改革政策與相關(guān)研究的差異

2009年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布，引發(fā)了后續(xù)的實(shí)踐?；谶@項(xiàng)工作的重要性，許多學(xué)者分別對(duì)改革的不同領(lǐng)域進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)，涉及的主題包括藥品加成、醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式、藥品價(jià)格形成機(jī)制、全民醫(yī)療保健、衛(wèi)生政策、醫(yī)院公益性、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、基本藥物制度等［2～9］?？傮w而言，批評(píng)意見居多，將相關(guān)的研究加以整理，可以發(fā)現(xiàn)，大部分的討論圍繞兩個(gè)問題展開：第一，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”的制度設(shè)計(jì)；第二，通過民營(yíng)資本提升醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的整體競(jìng)爭(zhēng)水平。關(guān)于前者，政府期望通過“把這個(gè)管辦分開在他們管理的內(nèi)部來解決”的方式加以解決［10］，即主要通過“體制內(nèi)”的職能重新劃分實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然是政府行政管理的對(duì)象，并不能成為“獨(dú)立的公共實(shí)體”［11］?？陀^而言，在資產(chǎn)關(guān)系維持不變的條件下，這種解決方式的形成具有其必然性。雖然《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》的頒布可以被視作積極的信號(hào)，但是現(xiàn)有的實(shí)踐表明，民營(yíng)資本的參與程度依然不容樂觀，例如：1999年江蘇省宿遷市的民營(yíng)化進(jìn)程被稱為“賣光式”［12］，這一稱謂本身便帶有貶意成分；2003～2005年山東省菏澤市民營(yíng)化進(jìn)程出現(xiàn)倒退［13］；2009年上海仁濟(jì)醫(yī)院股份制改造進(jìn)程中所遭遇的問題［14］。

相對(duì)于高校和科研機(jī)構(gòu)的研究人員，來自衛(wèi)生行業(yè)主管機(jī)構(gòu)管理者的評(píng)論和分析較少，其原因在于職能的差異?？紤]到衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)管理者的職業(yè)背景，其評(píng)價(jià)可能更加具有針對(duì)性。因此，當(dāng)廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波坦言“本來我是希望新醫(yī)改能夠促成現(xiàn)行補(bǔ)貼機(jī)制有很大改變，但是看了方案以后，我覺得情況不樂觀”時(shí)［15］，當(dāng)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春直言“中國(guó)最大的問題是政府多頭管理醫(yī)院，財(cái)政部管財(cái)務(wù)，人保部管理人，發(fā)改委管規(guī)劃，衛(wèi)生部當(dāng)然也在管”時(shí)［14］，兩者共同的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院院長(zhǎng)背景使其對(duì)于政策的理解和發(fā)展趨勢(shì)的判斷具有較高的可信性。

同上述兩個(gè)群體相比，對(duì)于臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)知分析更加匱乏。

1.2 對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革的國(guó)際關(guān)注

荷蘭學(xué)者Bekedam參與了葛延風(fēng)主持的研究，并推動(dòng)了研究成果的傳播。根據(jù)這位荷蘭學(xué)者的描述，“2003年初……，經(jīng)濟(jì)學(xué)家云集的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心（DRC）在醫(yī)療衛(wèi)生方面還沒有什么經(jīng)驗(yàn)，甚至沒有一個(gè)專家是專門研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的”［16］。Bekedam的觀點(diǎn)對(duì)研究的結(jié)論產(chǎn)生了明顯的影響，包括醫(yī)藥分離、臨床路徑、強(qiáng)制性醫(yī)療保障、支付方式轉(zhuǎn)變和政府同醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系等。

其他學(xué)者的研究支持Bekedam的觀點(diǎn)。Yip等［17］將中國(guó)醫(yī)療體制改革所面臨的問題歸結(jié)為4個(gè)方面：醫(yī)療保障的缺乏導(dǎo)致中國(guó)居民直接支付了大部分醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療服務(wù)提供者的逐利行為引起的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲和低效率；醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品生產(chǎn)企業(yè)的共謀；分割的醫(yī)療服務(wù)體系阻礙了合作的開展。同時(shí)，該文章指出：中國(guó)需要一個(gè)類似美國(guó)凱澤醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser）的整合服務(wù)體系，提供全面的服務(wù)。更加值得關(guān)注的是，雖然中美兩國(guó)在各個(gè)領(lǐng)域的差距十分明顯，但Yip等對(duì)于中國(guó)問題的總結(jié)同2008年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Krugman［18］對(duì)于美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系問題的總結(jié)驚人地一致。鄒志莊［19］的研究也得到了相似的結(jié)論。這位華裔學(xué)者認(rèn)為，“僅僅因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一些如不對(duì)稱信息之類的特殊問題，不足以讓我們否定需求和供給的基本定律的適用性”，同時(shí)，“中國(guó)的國(guó)營(yíng)醫(yī)療體系也導(dǎo)致了城市和農(nóng)村人口之間在醫(yī)療供給和醫(yī)療保險(xiǎn)方面嚴(yán)重的不平等待遇。……雖然收入有所增加，但是價(jià)格的大幅提升使他們無法獲得同樣的醫(yī)療服務(wù)。”

近期關(guān)于中國(guó)醫(yī)療問題的國(guó)際關(guān)注來自《Lancet》［20］。2010年，這本權(quán)威期刊刊登了關(guān)于中國(guó)醫(yī)療體制改革的一系列文章。在肯定成就的同時(shí)，也指出了未來所面臨問題，包括：學(xué)術(shù)研究和政府管制的道德問題并未得到解決；食品和藥品安全困擾公眾；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的可得性較差。與《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》相比，上述問題從不同的角度關(guān)注醫(yī)療體制改革，其作用是宏觀政策無法取代的。

2 關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)的一般性結(jié)論

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Arrow［21］的經(jīng)典著作《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》被視作衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的奠基之作。此后，關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)研究取得了部分共識(shí)，可以作為開展實(shí)踐的指導(dǎo)。

2.1 醫(yī)療服務(wù)對(duì)于公眾的健康程度并不具有決定性的影響

流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)論表明，醫(yī)療服務(wù)只能解釋人類健康水平差異的8%，遠(yuǎn)低于生活方式（60%）、環(huán)境（17%）和遺傳因素（15%）對(duì)于健康的影響［22］。因此，如果醫(yī)療體制改革的最終目的是提升公眾的健康水平，將資源投入于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也許并不是最佳的選擇。政府無法通過立法的形式強(qiáng)制公眾選擇更健康的生活方式，但可以對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，如禁煙限酒等，但這可能引起財(cái)政收入的下降。

2.2 醫(yī)學(xué)知識(shí)無法提供嚴(yán)格和準(zhǔn)確的健康問題解決方案

針對(duì)某種疾病的最佳治療方式是患者和醫(yī)師的共同追求，但是醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力，因此，大部分醫(yī)師的行醫(yī)方式在其從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)之時(shí)便已經(jīng)形成較為固定的模式，醫(yī)學(xué)知識(shí)的最新進(jìn)展無法充分應(yīng)用于醫(yī)師的臨床實(shí)踐。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館館長(zhǎng)Lindberg［23］在向美國(guó)國(guó)會(huì)陳述時(shí)，對(duì)這一問題進(jìn)行了精彩的描述：“如果讓一個(gè)認(rèn)真的醫(yī)生每天讀兩篇文章讀上一年，那么在這一年的年底，他只需要648年就可以讀到最新的文獻(xiàn)了”；另一項(xiàng)類似的研究則認(rèn)為：“將原始研究的14%應(yīng)用到患者護(hù)理上需要17年的時(shí)間”［24］。

2.3 政府并未出資提供醫(yī)療服務(wù)

無論在任何體制下，公眾都必須支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者以直接支付和間接納稅的形式承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，政府扮演轉(zhuǎn)移支付的角色，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和效率目標(biāo)，并不存在恩賜或者憐憫，更不存在將醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)嫁于政府的“魔術(shù)般”的支付模式。醫(yī)療服務(wù)投入的增加必然面臨其他方面的福利損失，最終的均衡是社會(huì)選擇的結(jié)果。提供更加完善的醫(yī)療服務(wù)需要每個(gè)參與者支付更多的資源，但是衛(wèi)生政策更加傾向于使用“政府或者雇主支付醫(yī)療費(fèi)用”的描述，以至于普林斯頓大學(xué)的Quinn［25］針對(duì)美國(guó)的醫(yī)療體制改革發(fā)出了如此的感嘆：“如果使覆蓋全民的醫(yī)保立法得以通過的唯一方法是繼續(xù)‘雇主承擔(dān)費(fèi)用’的謊言，那么我也贊成這么做”。

2.4 保險(xiǎn)覆蓋范疇的擴(kuò)大并不能降低總費(fèi)用支出

關(guān)于這一結(jié)論，Rand的研究最具說服力：承保范圍越大，醫(yī)療服務(wù)的使用越頻繁，醫(yī)療服務(wù)支出越高，住院服務(wù)同門診服務(wù)并不是相互替代的關(guān)系［26］。

2.5 擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的供給無助于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的降低

“增加醫(yī)療服務(wù)供給能夠增加競(jìng)爭(zhēng)，從而降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”的觀點(diǎn)并沒有得到實(shí)證研究的支持；相反，“供給能夠自動(dòng)創(chuàng)造需求”的觀點(diǎn)十分普遍，而關(guān)于誘導(dǎo)需求的文獻(xiàn)可謂數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)療服務(wù)的總支出由服務(wù)價(jià)格和服務(wù)數(shù)量共同決定，競(jìng)爭(zhēng)能夠降低服務(wù)價(jià)格，但是醫(yī)師能夠決定服務(wù)數(shù)量，因此兩者的乘積未必會(huì)隨著醫(yī)療服務(wù)供給的增加而減小。

2.6 為不同類型的群體設(shè)計(jì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為不同的群體設(shè)計(jì)了不同的籌資方式、服務(wù)涵蓋范疇和支付水平，不同保險(xiǎn)體系的并存必將面臨嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和道德問題，因?yàn)槊總€(gè)群體都會(huì)認(rèn)為其他的群體獲得了額外的利益，而自身所在的群體承擔(dān)了所有的成本。大多數(shù)商品的獲得取決于消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)和政治地位，因此社會(huì)必然存在不平等，制度設(shè)計(jì)可以控制差距的增加，而沒有任何制度能夠提供全民醫(yī)療保障體系所象征的公平。

3 對(duì)認(rèn)知差異程度的進(jìn)一步分析

文獻(xiàn)整理的結(jié)果表明，不同群體對(duì)于衛(wèi)生改革政策的認(rèn)知存在差異，但卻并未說明差異的程度，因此對(duì)差異程度的定量分析是未來研究需要解決的問題。以上述的分析為基礎(chǔ)，本研究團(tuán)隊(duì)制作了調(diào)研問卷，涵蓋規(guī)范性和實(shí)證性問題。小樣本調(diào)查已經(jīng)實(shí)施，用于驗(yàn)證問卷的信度和效度。按照設(shè)想，問卷將被用于分析高等教育機(jī)構(gòu)研究人員、衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)醫(yī)師3個(gè)群體對(duì)于衛(wèi)生改革政策的認(rèn)知一致性，對(duì)組間差異進(jìn)行定量分析。本研究團(tuán)隊(duì)將報(bào)告進(jìn)一步研究的發(fā)現(xiàn)和結(jié)論。

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