葉少奇 譚遠(yuǎn)超

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108;2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

腰椎峽部是由腰椎后弓的小關(guān)節(jié)突之間一條狹長的皮質(zhì)骨橋梁構(gòu)成，它將椎板和椎弓根與上關(guān)節(jié)突連接在一起，成為脊柱運(yùn)動(dòng)過程中的傳遞中軸。各種原因造成峽部不連趨向分離，不易愈合，形成峽部裂，該病的發(fā)病率在國人中為4.7%-5%，發(fā)病率男性多于女性，胥少汀報(bào)道男女比率為29∶1。但在青少年中，尤其是運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率更高［1］。隨著對(duì)該病種的深入研究，臨床上對(duì)腰椎峽部裂的治療均取得較好的效果。

1 發(fā)病機(jī)制

自1858年Lambel首次報(bào)道腰椎峽部裂以來，許多學(xué)者對(duì)該疾病作了大量的研究，但對(duì)其發(fā)生的真正病因仍不能肯定，目前認(rèn)為腰椎峽部裂是多種因素作用的結(jié)果。

1.1 解剖因素

正常腰椎有生理前凸，骶椎有生理后凸，使得腰、骶椎交界處形成一夾角 (即腰5椎體縱軸線與骶椎縱線的交角)，稱骶骨角，正常為120°～140°。其上方腰椎向前傾斜，下方的骶椎則向后傾斜。由于L5-S1的椎間盤和其上方的L5椎體向前下方傾斜，加上腰5以上的軀干重力形成一個(gè)向前的分力，使L5有向前滑移的傾向。孫廣林［2］報(bào)道對(duì)500例腰椎峽部形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，顯示L5和L4峽部與其他腰椎峽部相比有差別。L5峽部約96%為新月形，L4中約26%為三棱型、四棱型、橢圓形。而L1-3大部分為三棱型、四棱型、橢圓形。新月牙型在應(yīng)力作用下容易斷裂。也有人發(fā)現(xiàn)，L5椎弓根斷裂者峽部較細(xì)，相鄰上下關(guān)節(jié)突距離較近。Standaert［3、4］等研究發(fā)現(xiàn)腰椎峽部裂大部分發(fā)生在L5，其發(fā)生率85% ～95%，其次是L4發(fā)生率為5% ～15%。

1.2 先天遺傳因素

Ramband及Renault認(rèn)為每側(cè)椎弓各有兩個(gè)骨化中心，一個(gè)發(fā)展為上關(guān)節(jié)突及椎弓根，一個(gè)發(fā)展為下關(guān)節(jié)突、椎板及棘突的一半。如果二者不相愈合，即形成峽部裂。這兩個(gè)骨化中心的分界線與臨床上見到的峽部裂位置相當(dāng)，因此在很長時(shí)期一直被認(rèn)為是腰椎峽部裂的病因。但Willis和Rowe分別對(duì)胎兒及早產(chǎn)兒尸體進(jìn)行尸檢、病理切片，并未發(fā)現(xiàn)峽部缺損及椎弓有兩個(gè)骨化中心。由于峽部裂沒有解剖學(xué)證據(jù)和病理學(xué)解釋，難以支持先天性峽部缺損學(xué)說觀點(diǎn)。但是在許多的調(diào)查研究［5］中卻發(fā)現(xiàn)，此種病卻有遺傳傾向，同一家族發(fā)病率高，種族因素也比較明顯，愛斯基摩人的發(fā)生率高達(dá)60%。

1.3 疲勞性或慢性勞損因素

許多專家認(rèn)為大部分患者是慢性勞損或應(yīng)力性損傷在腰椎峽部產(chǎn)生的疲勞性骨折之故。結(jié)合人體直立及重力分布，很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，再因?yàn)檠档奶厥饨馄式Y(jié)構(gòu)，L5處于轉(zhuǎn)折點(diǎn)的交界處，所承受的力量最大。從力學(xué)上分析，已知上段脊柱傳到L5的力分為兩個(gè)分力：一個(gè)為向下作用于椎間關(guān)節(jié)的擠壓力，另一個(gè)為向前作用于峽部導(dǎo)致延長及斷裂，多因持久反復(fù)的應(yīng)力所致，故本病實(shí)際上是疲勞性骨折［6］。傅士儒［7］調(diào)查運(yùn)動(dòng)員峽部裂患者，80%無明顯的外傷史，說明了一次急性外傷，并非主要致病原因。

1.4 退變性因素

人體發(fā)育成熟后，由于各種負(fù)荷增加，中、老年人由于椎間盤退行性改變，髓核水份減少，高度降低，彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛，椎體骨密質(zhì)降低，骨小梁減少，特別是椎弓峽部的特殊解剖，結(jié)合以上各種因素，容易造成椎弓峽部裂。

1.5 創(chuàng)傷性

腰椎峽部裂可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，此時(shí)通過上一椎體的下關(guān)節(jié)突的尖端將后伸的應(yīng)力集中至下一椎體的峽部而形成剪力?；颊呖陕劶肮钦勐暎植啃菘似诤蟪霈F(xiàn)劇烈疼痛及活動(dòng)受限，此種情況多見于競技運(yùn)動(dòng)場或者車禍。

2 腰椎椎弓崩裂的診斷

2.1 臨床癥狀及體征［8］：①下腰痛，發(fā)生于勞動(dòng)后，休息后可好轉(zhuǎn);②疼痛向腰臀部及大腿后放射，很少涉及小腿，但如壓迫神經(jīng)根或伴有椎間盤突出，則下肢痛沿坐骨神經(jīng)分布方向行走;③有明顯的腰后伸痛;④局部深壓痛。

2.2 X線片：X線平片是診斷腰椎峽部裂的首選影像方法［9］，一般包括前后位、站立側(cè)位及左右45°斜位。峽部裂在X線上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突間部有一透亮帶，在側(cè)斜片上常表現(xiàn)為“狗頸部”帶項(xiàng)圈或頸部斷裂 (斜形或縱形裂縫)，這是確診峽部裂的特征性 X 線影像［10］。Saifuddin［11］等認(rèn)為腰椎峽部裂在45°斜位片上不能完全顯示，對(duì)于X線平片顯示可疑腰椎峽部裂，或合并神經(jīng)癥狀者，必須與其他疾病鑒別診斷，應(yīng)進(jìn)行CT或者M(jìn)RI掃描檢查。

2.3 骨掃描：骨掃描適用于持續(xù)腰痛，但放射線檢查陰性者。急性骨折和愈合過程中的峽部裂表現(xiàn)為峽部的放射性核濃聚，而慢性峽部裂則無峽部的高代謝狀態(tài)及放射性核濃聚［12］。

2.4 浸潤試驗(yàn)：該試驗(yàn)是將麻醉藥和/或激素注入峽部，以明確疼痛來源，既有診治作用，又可預(yù)測手術(shù)預(yù)后。張輝等［13］認(rèn)為術(shù)前在透視下向峽部注入0.5～1ml利多卡因，疼痛應(yīng)能緩解80%并持續(xù)60min以上。

3 腰椎峽部裂的治療

3.1 非手術(shù)治療

適用于病史短、癥狀輕、早期、進(jìn)展期、Ⅰ度以內(nèi)的滑脫及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)者［14］。Meyerding按照側(cè)位片上上位椎體在下位椎體上滑移程度，將滑脫分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，前移不超過下位椎體前后徑的1%～25%;Ⅱ級(jí)，26%～50%;Ⅲ級(jí)，51% ～75%;Ⅳ級(jí)，76% ～100%;MeyerdingⅡ級(jí)以下的脊椎滑脫出現(xiàn)，急性或慢性下腰痛的患者，首先都應(yīng)行非手術(shù)治療，若能早期診斷，大部分均可通過制動(dòng)自愈。譚遠(yuǎn)超［15］引入了“應(yīng)力滑移率 (SSR)”的概念，SSR=(1-軸向牽引位向前滑移率/站立位向前滑移率) ×100%，計(jì)算出SSR。SSR＞30%時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，當(dāng)SSR在25%～30%之間時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格觀察，有病情加重傾向者再考慮手術(shù)治療，當(dāng)SSR＜25%時(shí)應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，用這一概念可指導(dǎo)脊柱峽部裂的治療，也可作為非手術(shù)治療法的參考依據(jù)。保守治療包括加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉，增加腰椎的穩(wěn)定性;用腰部支架或皮腰圍外用，保護(hù)、制動(dòng);Sairyo［16］等把年輕患者的保守治療分為早、中、晚三期，三期的治愈率分別達(dá)87%，32%，0%，結(jié)果表示保守治療對(duì)早期者有效。湯永強(qiáng)［17］等采用三維牽引保守治療腰椎峽部裂合并Ⅰ度滑脫的患者，取得良好的療效，他認(rèn)為一般認(rèn)為保守治療不應(yīng)超過6個(gè)月。

3.2 手術(shù)治療

關(guān)于腰椎椎弓崩裂的手術(shù)治療，國內(nèi)外有許多文獻(xiàn)報(bào)道，且手術(shù)種類也較多。各種手術(shù)有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前還沒有一種固定的手術(shù)模式［18］。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)跅l件允許的情況下，盡可能少地固定融合脊柱節(jié)段。這樣不但保留了脊柱的活動(dòng)度，同時(shí)還避免了因多節(jié)段固定對(duì)脊柱造成的力學(xué)及生理生化等方面的不利影響［19］。但無論哪種手術(shù)，其最終目的是使椎弓崩裂達(dá)到骨性愈合。手術(shù)方式有以下幾種：

3.2.1 前路椎體間融合術(shù)

適用于有低度滑脫的病例，單獨(dú)使用ALIF技術(shù)時(shí)可切除椎間盤，而在大多數(shù)成人患者中，通常有椎間盤的退變。從理論上說，這樣的處理可緩解椎間盤源性疼痛。切除椎間盤并放置移植物還能顯著恢復(fù)椎間盤的高度。骨移植塊處于持續(xù)的壓力下，有助于促進(jìn)融合，椎旁肌肉也不受侵?jǐn)_，此外在進(jìn)行翻修術(shù)時(shí)，還避免了重新顯露的困難，但現(xiàn)在臨床上已很少采用。

3.2.2 后路單椎節(jié)植骨、融合固定術(shù)

此手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是僅融合病椎，而不影響相鄰的脊柱和椎間盤，手術(shù)創(chuàng)傷小，但其僅適用于年輕的患者、椎弓峽部裂不超過3-4cm，且Meyerding分級(jí)Ⅰ級(jí)的患者，經(jīng)常采用Bcuk技術(shù)和Scott技術(shù)。徐國洲等［20］認(rèn)為，本方法固定一個(gè)節(jié)段，植骨面積有限，如適應(yīng)證選擇不當(dāng)，易造成手術(shù)失敗。術(shù)前影像學(xué)檢查一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的椎間盤退變，則不宜采用該術(shù)式，且節(jié)段內(nèi)固定無復(fù)位功能。Kant等［21］對(duì)50例椎弓崩裂癥的患者實(shí)施原位植骨融合術(shù)，隨訪后發(fā)現(xiàn)原位植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)的發(fā)生率約25%。因峽部裂未解決，脊柱不穩(wěn)定因素及剪力仍存在，患者癥狀仍存在。所以，臨床醫(yī)生也較少采用。

3.2.3 后路椎弓根釘固定及椎間融合術(shù)

此手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)峽部裂合并椎體滑脫，并有神經(jīng)癥狀者療效顯著，通過椎弓根螺釘起到復(fù)位、固定作用。這種固定強(qiáng)度足以保證通過節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根螺釘與縱向連接棒之間的撐開、加壓等作用力，提供三維矯正和內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，最大程度地保證脊柱的穩(wěn)定性。在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定裝置保護(hù)下，提供了植骨塊的即刻穩(wěn)定性，防止植骨塊塌陷、脫出，增加植骨愈合率［22］。王建順［23］等對(duì)43例峽部裂性腰椎滑脫癥行后路減壓、椎弓根螺釘復(fù)位固定結(jié)合椎體間植骨術(shù)，發(fā)現(xiàn)椎體復(fù)位良好，無內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂。椎間植骨融器 (Cage)的優(yōu)點(diǎn)：撐開椎間隙，恢復(fù)椎間盤和椎間孔的高度;提供即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性;支撐和穩(wěn)定前柱，避免傳統(tǒng)植骨術(shù)的遠(yuǎn)期植骨塊塌陷，空隙可供松質(zhì)骨的長入。聯(lián)合椎弓根螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：可恢復(fù)或減少滑脫程度;撐開椎間隙利于Cage植入，而后加壓椎間隙避免Cage移位;保證Cage所在節(jié)段的穩(wěn)定性，利于術(shù)后的良好融合。范海泉［24］對(duì)14例Ⅱ-Ⅲ度峽部裂型腰椎滑脫的患者行經(jīng)后路椎管減壓，椎體間置入自體骨及斜向置入單枚融合器，所有的患者均在術(shù)后8～12個(gè)月獲得骨性融合。滑移復(fù)位情況：8例術(shù)后滑移程度＜10%，6例＜20%。臨床效果評(píng)價(jià)：優(yōu)11例，良3例，失敗1例。隨著各種類型椎弓根釘及椎間融合器的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用，此種治療方法越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。

上述資料表明，腰椎椎弓崩裂的發(fā)病是由各種因素綜合作用的結(jié)果，診斷除臨床癥狀外，放射學(xué)是其重要的檢查手段，首先是正、側(cè)、雙斜位的X線平片，其次是CT，最后可通過MRI及SPECT確定診斷。大部分患者主要采取保守治療，保守治療未見效果情況下，采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的又分為遠(yuǎn)期目的和近期目的，嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證是治療效果的關(guān)鍵，而手術(shù)方法又多種多樣，各有利弊，但以椎弓根螺釘技術(shù)最為可靠。

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