張鳳麗 崔福芹

吉林省榆樹市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 榆樹 130400

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，是孕產(chǎn)婦在分娩或剖宮產(chǎn)過程中的常見并發(fā)癥。及時有效的處理產(chǎn)后出血對降低孕產(chǎn)婦死亡率是十分關鍵的。多年來，產(chǎn)科醫(yī)務人員在防治產(chǎn)后出血方面進行了大量研究，取得了較好的效果，如按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔填塞、結扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮等。子宮背帶式縫合術在產(chǎn)后出血中的應用也受到廣大產(chǎn)科界的關注，榆樹市醫(yī)院自2008年6月～2011年6月期間采用子宮背帶式縫合術治療剖宮產(chǎn)術中大出血的28例患者取得了良好的效果，避免了子宮切除，有顯著的實用價值，適于基層醫(yī)院的開展。本文就我院采用的子宮背帶式縫合治療56例子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年6 月～2011年6月我院實施剖宮產(chǎn)術4723例，其中出血量≧500ml者236例 (5%)，對56例經(jīng)按摩子宮、應用宮縮劑、結扎子宮動脈上行支止血無效的產(chǎn)婦行子宮背帶式縫合術，56例產(chǎn)婦孕周為37～43周，孕次為1～4次，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，年齡20～42歲，平均年齡34歲，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術，其中前置胎盤6例，巨大兒10例，瘢痕子宮14例，雙胎妊娠12例，妊娠高血壓疾病8例，正常妊娠6例。均有人工流產(chǎn)史，其中7例有3次人工流產(chǎn)史。

1.2 出血原因及表現(xiàn)

56例出血均發(fā)生在胎兒胎盤娩出后發(fā)生宮縮乏力性出血，術中見子宮柔軟如囊袋狀、呈暗紅色，出血量在500ml～1000ml，患者有不同程度的頭暈、心慌、眼花及血壓下降等表現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 在行子宮背帶式縫合術前均采用了按摩子宮、宮壁和靜脈注射縮宮素、舌下含化米索前列醇、出血部位“口”字縫合、使用止血劑等，經(jīng)各種處理無效則行子宮背帶式縫合術治療，沒有一例患者行子宮切除治療。

1.3.2 子宮背帶式縫合方法 將子宮托出腹腔，用雙手擠壓宮體，加壓使子宮前后壁緊貼，觀察加壓后的子宮出血情況，以判斷子宮背帶式縫合術后成功的幾率，經(jīng)加壓后子宮出血基本停止，成功的可能性大，可按下述操作行背帶式縫合子宮:用帶有2號絡制腸線或1號可吸收縫線的70mm圓針，從子宮切口右下緣下方3cm，并距右側(cè)縫3cm處穿入子宮。此針在子宮切口上緣上方3cm，并距側(cè)緣約4cm(因為子宮上段漸變寬)處穿出。帶針的腸線越過宮底，并壓在距右宮角約3～4cm的宮底處。被送到后側(cè)的針線在與前側(cè)進針點同一水平處垂直地穿入子宮后壁。由助手盡力壓迫，幫助拉緊腸線，從后壁在與右側(cè)相應的標志處穿出。穿到后方的腸線像右側(cè)一樣垂直地繞過宮底與前方，壓在左側(cè)宮底，并將針線在與右側(cè)相對應處穿入宮腔，再在前方距切口左下緣下放3cm處出針。用兩手加壓拉緊腸線兩端，盡可能避免損傷而達到加壓目的，在這樣的壓迫下，檢查子宮出血是否被控制。如果獲得了良好的止血效果，即可由助手壓迫子宮，術者將腸線打4～5個結，以確保張力。最后按常規(guī)方法關閉子宮切口與腹壁。

2 結果

56例采用子宮背帶式縫合產(chǎn)婦，施術后5～15min出血逐漸停止，術后常規(guī)使用宮縮劑加強宮縮，抗生素預防感染，有貧血者給予糾正貧血，支持治療后未再出血。術后3～7天血性惡露減少，痊愈出院，術后42天隨訪，所有患者子宮復舊好，無一例晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血是產(chǎn)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重危及產(chǎn)婦的生命，甚至位于我國產(chǎn)婦死亡原因之首，一直以來都被產(chǎn)科醫(yī)生高度重視。其中子宮收縮乏力在產(chǎn)后出血中占主要原因，嚴重的大出血和休克危機產(chǎn)婦的性命，這種情況下，醫(yī)生往往采用子宮次全切的方法來止血進而使產(chǎn)婦脫離生命危險，但這無疑對產(chǎn)婦的心理上、身體上，尤其是生育能力產(chǎn)生不可磨滅的影響。子宮背帶式縫合術為英國Milton Keynes醫(yī)院率先提出，用于控制產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術中子宮乏力性出血的縫合方法，用于解決經(jīng)一般方法處理無效后的產(chǎn)后出血，在治療產(chǎn)后出血上可替代子宮切除術，并且無任何副作用及術后并發(fā)癥，最大程度的避免了切除子宮造成的不良后果，保留生育功能，是近年來使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法。子宮背帶式縫合術原理為減少盆腔動脈壓;機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血管有效的被擠壓，血流明顯減少減緩;局部加壓后易于使血液凝成血栓而止血;同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續(xù)止血。該方法簡單、易行、安全，止血效果可靠、持久，特別適合于基層醫(yī)院開展。

3.2 應用子宮背帶式縫合術的適應癥及需要注意的問題

3.2.1 適應癥 凡是在剖宮產(chǎn)時發(fā)生難以用一般方法控制的收縮乏力性子宮大出血均應盡早運用子宮背帶式縫合術，術前用手擠壓宮底體，充分估計止血成功的機率，前置胎盤系因胎盤剝離面出現(xiàn)而影響子宮收縮，難以有效止血，可先在胎盤剝離面作“口”字縫合止血，而后行子宮背帶式縫合術。

3.2.2 術中注意事項 術中進針不要太靠近宮頸邊緣，以防損傷子宮動脈，引起血腫，足月妊娠子宮膀胱底的位置較正常偏高，必要時打開膀胱反折腹膜，適當下推膀胱，以免損傷膀胱;前后壁進針距切緣水平相當，后壁多與兩側(cè)宮骶韌帶“8”字附著點兩側(cè)為進出針點，而且要穿透全層，以保證拉線用力均勻，使子宮前后壁受力對稱、均衡;術中應由助手邊向下向內(nèi)擠壓同時拉緊縫線打結，緩慢漸進，均勻和適度用力，縫線拉緊后以提起能容手指為宜，拉線太緊，可影響血液供應，導致子宮出血壞死，反之子宮肌壁血管不能有效壓縮，可導致該縫合術失敗。術中一定要配合縮宮素的使用，以保證子宮處于收縮狀態(tài)，術后繼續(xù)應用縮宮素、前列腺素等鞏固治療?？p合結束后必須觀察10min，觀察的內(nèi)容包括:子宮色澤、陰道流血量、尿量和生命體征以確定療效。

本院對剖宮產(chǎn)后子宮出血的56例患者采用子宮背帶式縫合術，與其他止血方法比較具有操作簡單、手術時間短、止血迅速可靠、損傷小、恢復快、副反應小及保留子宮、術后不影響月經(jīng)及生育等優(yōu)點，是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血行之有效的外科止血方法，應用越早止血效果越好。對于基層醫(yī)院血源缺乏，髂血管結扎不能準確到位時，術中采用子宮背帶式縫合術的確是為一種實用的止血好方法。