王濤 徐忠能 張國(guó)峰 周翔輝 孔繼昌 閆志國(guó)

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院心胸外科 昆明 650011)

肋骨骨折在鈍性胸部外傷中最為常見,約占55%[1]。其中多發(fā)性肋骨骨折較為常見,是臨床收治的主要類型。本院自2008年3月至2010年5月對(duì)收治的42例多發(fā)性肋骨骨折合并肺不張的患者采用肋骨骨折手術(shù)切開內(nèi)固定治療,取得了滿意的療效,現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例,均為多發(fā)性肋骨骨折合并外傷性肺不張患者。男性29例,女性13例;年齡21～72歲,平均年齡37.8歲;術(shù)前行X線片和或CT檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折合并肺不張。其中單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折34例,雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折8例;單側(cè)肺不張30例,雙側(cè)肺不張12例;一側(cè)全肺不張3例;合并外傷性血?dú)庑?4例,脾破裂2例,外傷性膈疝1例。就診時(shí)間為傷后2h～11d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者明確診斷后積極給予吸氧、超聲霧化吸入;鎮(zhèn)痛、胸帶外固定治療;鼓勵(lì)病人咳嗽,加強(qiáng)呼吸功能鍛煉;引流胸腔積氣、積液。全肺不張或傷后肺不張時(shí)間較長(zhǎng)患者行纖維支氣管鏡檢查,了解氣管有無(wú)損傷情況發(fā)生。同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方式 采用靜脈氣管插管復(fù)合麻醉,根據(jù)術(shù)前X線片選擇手術(shù)切口,平均1～3個(gè)切口。長(zhǎng)5～12cm。術(shù)中沿胸壁肌肉纖維走行鈍性分離,不離斷肌肉,盡量避免損傷胸膜。內(nèi)固定材料根據(jù)肋骨骨折具體形態(tài),選擇使用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)(剛子)、純鈦接骨板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器。固定肋骨骨折3～11根(處),平均4.6根。若合并胸內(nèi)臟器損傷則同期行手術(shù)治療,本組患者同期行膈肌修補(bǔ)術(shù)1例,肺修補(bǔ)術(shù)8例。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間45～130min。4例患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸,帶管時(shí)間2～5d,平均3.5d。術(shù)后患者均感骨折處疼痛明顯減輕,有效咳嗽恢復(fù),活動(dòng)及深呼吸均不誘發(fā)劇烈胸痛。平均住院日7～15d,復(fù)查X線片和CT肺完全復(fù)張。

3 討論

隨著城市建設(shè)及交通快速發(fā)展,交通意外、高處墜落傷等發(fā)病率顯著提高。胸部外傷中肋骨骨折最為常見,多發(fā)性肋骨骨折可導(dǎo)致胸廓運(yùn)動(dòng)受限,胸部疼痛加重,限制了咳嗽,使痰液、血凝塊或炎癥分泌物積聚,滯留在呼吸道。且多發(fā)性肋骨骨折常合并肺挫傷、血?dú)庑?是引起和/或加重肺不張的重要因素。胸部外傷多根肋骨骨折致胸壁塌陷,導(dǎo)致反常呼吸運(yùn)動(dòng)更促進(jìn)肺不張的發(fā)生。

急性肺不張是胸部外傷后常見的并發(fā)癥。是支氣管腔內(nèi)阻塞后,周圍肺泡內(nèi)氣體被吸收,肺泡塌陷,引起的肺內(nèi)分流增加而導(dǎo)致低氧血癥的一種急癥[2]。急性肺不張治療的目的是及時(shí)糾正低氧血癥,消除引起肺不張的原因,使塌陷的肺泡重新充氣,恢復(fù)肺功能。其治療是一個(gè)綜合的的措施,包括積極氧療、迅速糾正缺氧、及時(shí)清除氣道分泌物,給予抗感染、支氣管解痙劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。同時(shí)又要防止支氣管管腔內(nèi)新的阻塞情況發(fā)生,導(dǎo)致和/或加重肺不張發(fā)生。以往多發(fā)性肋骨骨折合并急性肺不張采用高流量吸氧、機(jī)械通氣、支氣管纖維鏡檢查及肺泡灌洗等治療措施,存在耗時(shí)長(zhǎng),呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高,引起肺不張?jiān)蛭赐耆?有再發(fā)肺不張可能,療效不夠滿意。

通過(guò)本組病例觀察,積極的手術(shù)穩(wěn)定了肋骨骨折斷端,支撐并恢復(fù)了胸廓的完整性。術(shù)后患者胸部疼痛癥狀明顯減輕,有效咳嗽恢復(fù),促進(jìn)了氣道內(nèi)分泌物的排出。患者下床活動(dòng)時(shí)間較同期非手術(shù)肋骨骨折患者提前,早期下床活動(dòng)不僅刺激肺的通氣。增加肺的血流灌注,還可以促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的清除和肺泡的氧合作用[3]。減少因長(zhǎng)期臥床限制呼吸活動(dòng),痰液引流不暢,易發(fā)生下呼吸道阻塞,引起肺部感染或肺不張情況的發(fā)生。本組4例患者術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸,回顧病史患者術(shù)前胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)以及低氧血癥明顯,CT檢查提示肺不張合并肺挫傷情況存在?；颊咝g(shù)后胸壁反常運(yùn)動(dòng)消失,但低氧血癥情況仍存在。近年來(lái)研究認(rèn)為,浮動(dòng)胸壁導(dǎo)致呼吸窘迫和低氧血癥,胸壁軟化引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)是次要的,主要是肺挫傷造成的肺實(shí)質(zhì)損害[4]。我們認(rèn)為合并嚴(yán)重肺挫傷、顱腦損傷等患者不主張先行手術(shù)治療。

本組患者術(shù)后復(fù)查胸部X線片或CT肺不張均得到良好的改善,未見新的肺不張情況發(fā)生。比較本組所選擇三種內(nèi)固定材料,各有優(yōu)勢(shì)。具體應(yīng)用應(yīng)根據(jù)術(shù)中骨折具體情況、病人需要以及患者經(jīng)濟(jì)能力合理使用。我們認(rèn)為手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并急性肺不張是一種有效的治療手段,結(jié)合氧療、抗炎以及液體管理等綜合治療措施取得了滿意的效果。

隨著內(nèi)固定材料的研究發(fā)展,肋骨骨折手術(shù)方法日趨簡(jiǎn)便,手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小。使其成為了一種有效治療手段,在多發(fā)肋骨骨折合并急性肺不張治療中發(fā)揮積極的作用。

[1]Sharma OP,Oswanski MF,Jolly S.et al.Perils of rib fractures[J].Am surg,2008,74(4):310～314.

[2]Haggstorm JA,Brown JC,March PW.Eosinophilic granuloma of the spine;MR demonstration[J].J comput Assist Tomogr,1988,12(2):344～345.

[3]張效公.胸外科學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:219～220.

[4]孫居仙,徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評(píng)價(jià)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):275～277.