朱海暴，周黎，張冠文，李晏，王彥春，于永紅，姜健慧，趙艷會

卒中后肺炎(post-stroke pneumonia,PSP)是腦卒中常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量，增加患者的致殘率和病死率。既往研究認為，PSP的發(fā)生率為1%～33%[1]，吞咽障礙是PSP發(fā)生的最常見危險因素，而卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[2]。傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練可以改善吞咽功能，降低PSP的發(fā)生率[3]，本研究探討聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及中醫(yī)針刺能否更好地促進吞咽功能恢復(fù)，進而降低肺炎的發(fā)生率并改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年1月本院卒中單元收治的伴吞咽障礙的腦卒中患者188例為訓(xùn)練組，其中男性118例，女性70例；年齡57～74歲，平均(65.56±5.45)歲；腦梗死77例，腦出血111例；美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分(9.70±5.12)分。同期收治的伴吞咽障礙的腦卒中患者196例為電刺激組，其中男性101例，女性95例；年齡59～78歲，平均(70.04±5.14)歲；腦梗死99例，腦出血97例；NIHSS評分(10.58±4.76)分。同期收治的伴吞咽障礙的腦卒中患者112例為綜合組，其中男性52例，女性60例；年齡54～77歲，平均(65.14±9.73)歲；腦梗死55例，腦出血57例；NIHSS評分(8.38±5.61)分。3組患者均于治療3周后辦理出院，均為初發(fā)腦卒中患者，其年齡、性別、NIHSS評分均無顯著性差異。排除有腦梗死后遺癥、嚴重肝腎疾病和其他嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者。3組患者按接受治療不同分組。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中 根據(jù)1996年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確診。

1.2.2 PSP 腦卒中后影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)肺部浸潤性病變，同時并發(fā)兩個以上臨床感染證據(jù)：①新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱≥38℃；③肺實變體征，或雙肺聞及濕性啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L。病原學(xué)診斷：應(yīng)用氣管內(nèi)吸痰留取標本，進行細菌定量培養(yǎng)，超過106CFU/ml生長的細菌判斷為病原菌[4-5]。

1.2.3 吞咽障礙 參考Daniels提出的篩選方案[6]，如果存在構(gòu)音障礙、咽反射異常、飲水后咳嗽、自發(fā)咳嗽異常、飲水后聲音改變6項中的1項即有可能存在吞咽功能障礙，然后進一步經(jīng)洼田飲水試驗評定存在吞咽功能障礙(洼田飲水試驗3級及以上)。

1.3 康復(fù)方法

1.3.1 吞咽訓(xùn)練 直接措施：調(diào)整患者進食體位，選擇合適的食物(如食團的結(jié)構(gòu)、大小、溫度等)。間接措施：舌肌訓(xùn)練；改善咽反射；門德爾松法等。每天訓(xùn)練30 min。

1.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激 采用Vocastim-Master吞咽治療儀(德國PHYSIOMED醫(yī)用電子公司)，參數(shù)如下：低頻電刺激，刺激時間1 s，休息3 s，電流強度以患者能耐受并引出吞咽動作為最佳，電刺激的同時要求患者配合做吞咽動作。每天治療20 min。

1.3.3 針刺 選穴：翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池、廉泉、吞咽穴、金津、玉液。針刺方法：風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均向喉結(jié)方向進針1.5寸，小頻率捻轉(zhuǎn)1 min，以咽喉部麻脹感為宜；廉泉刺向舌根部，進針1.5寸；金津、玉液點刺，可有點滴出血，留針30 min[7]。針具：0.30×40 mm華佗牌不銹鋼毫針；每日1次，連續(xù)針刺6 d，休息1 d。

訓(xùn)練組接受吞咽訓(xùn)練治療，電刺激組在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激法，綜合組聯(lián)合采用吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激和針刺治療。

1.4 療效評價 參考陳勝云等應(yīng)用的療效評價標準[3]，分別于治療前、治療后3周后對患者進行洼田飲水試驗，吞咽分級提高1級及以上為有效，否則為無效。統(tǒng)計治療期內(nèi)吞咽康復(fù)的有效率、肺炎發(fā)生率及NIHSS評分的改善值。隨訪出院后3個月內(nèi)患者新發(fā)肺炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，NIHSS評分改善值用(±s)，進行獨立樣本t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，訓(xùn)練組有效136例(72.34%)，電刺激組有效159例(81.12%)，綜合組有效101例(90.17%)，電刺激組(χ2=4.16,P=0.041)及綜合組(χ2=13.46,P=0.001)高于訓(xùn)練組，綜合組高于電刺激組(χ2=4.44,P=0.035)。

2.2 肺炎發(fā)病率 治療期間，訓(xùn)練組38例(20.21%)發(fā)生肺炎，電刺激組25例(12.75%)，綜合組6例(5.36%)。電刺激組(χ2=3.89,P=0.049)及綜合組(χ2=12.38,P=0.0001)均低于訓(xùn)練組，綜合組低于電刺激組(χ2=4.31,P=0.038)。

2.3 NIHSS評分 治療前后，訓(xùn)練組NIHSS評分平均改善(5.67±0.79)分，電刺激組(6.39±1.09)分，綜合組(8.53±2.45)分，綜合組高于電刺激組(t=-2.52,P=0.021)和訓(xùn)練組(t=-3.52,P=0.002)，電刺激組與訓(xùn)練組間無顯著性差異(t=-1.69,P=0.11)。

2.4 隨訪 出院后3個月，訓(xùn)練組新發(fā)肺炎7例(3.72%)，電刺激組10例(5.10%)，綜合組5例(4.46%)。電刺激組和訓(xùn)練組(χ2=0.43,P=0.51)、綜合組和訓(xùn)練組(χ2=0.10,P=0.75)、綜合組和與電 刺激組(χ2=0.06,P=0.80)間均無顯著性差異。

3 討論

Vermeij等的研究表明，卒中后感染率為5%～65%，其中PSP為1%～33%，尿路感染率為2%～27%[1]。Westendorp等2011年對共包括137817例患者的87項研究進行Meta分析，卒中后的總感染率為30%，其中PSP為10%[8]。本組研究顯示，綜合組和電刺激組3周內(nèi)肺炎發(fā)生率低于訓(xùn)練組，其中綜合組3周內(nèi)肺炎發(fā)生率僅為5.36%，說明綜合針刺、神經(jīng)肌肉電刺激及吞咽訓(xùn)練的聯(lián)合治療能夠有效降低肺炎的發(fā)生。出院后3個月，新發(fā)肺炎發(fā)生率3組間無顯著性差異，可能與出院后患者停止吞咽康復(fù)有關(guān)。

導(dǎo)致PSP的原因很多，如卒中嚴重程度，年齡，是否存在糖尿病、認知功能損害和吞咽障礙，卒中后免疫力低下等。其中吞咽障礙是PSP最常見的危險因素，也是致死的重要危險因素。約37%～78%的卒中患者存在吞咽障礙，它使得PSP的發(fā)生率增加3～11倍[2]。本研究顯示，綜合組吞咽康復(fù)有效率為90.17%，明顯高于其他兩組，電刺激組的有效率也高于訓(xùn)練組，表明多種康復(fù)手段聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地改善卒中患者的吞咽障礙癥狀，從而降低PSP的發(fā)生率。

吞咽障礙患者一般存在氣道保護性反射缺失，易致胃內(nèi)容物食管反流和誤吸，增加了罹患肺炎的風(fēng)險。針刺和神經(jīng)肌肉電刺激能使喉部肌肉收縮，使喉抬高，這不僅能保護氣管，而且使食道上括約肌開放，從而降低誤吸；通過刺激局部神經(jīng)肌肉，從而幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進中樞至咽部肌肉運動傳導(dǎo)通路重新形成[9]。國內(nèi)很多研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙療效顯著[9-10]。祖國醫(yī)學(xué)認為，卒中后吞咽困難多是痰瘀阻絡(luò)，急則治其標，近端取穴有疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部氣血之功。

神經(jīng)肌肉電刺激和針刺治療吞咽障礙操作方法簡便、費用經(jīng)濟、副作用少。但目前尚沒有針刺治療卒中后吞咽障礙的指南和操作規(guī)范，存在針刺手法不一，選穴各異等情況，有必要進一步行大規(guī)模、多中心、臨床隨機對照研究并進一步規(guī)范治療手段。

嚴重吞咽障礙明顯降低患者日常生活能力[11]。吞咽障礙患者一般存在抵抗力低下、營養(yǎng)不良等情況，全身狀況較差，患者的臥床時間和住院時間延長，降低患者堅持康復(fù)治療的信心，也錯過了康復(fù)最佳時機。本研究顯示，加強吞咽康復(fù)，在促使吞咽功能恢復(fù)的同時，也能夠促進患者整體神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少神經(jīng)功能缺損癥狀。

針刺、神經(jīng)肌肉電刺激及吞咽訓(xùn)練多手段聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善卒中患者的吞咽功能，減少急性期肺炎發(fā)生，改善患者的預(yù)后。建議有條件的醫(yī)院，對并發(fā)吞咽障礙的腦卒中患者在住院期間及出院后3個月內(nèi)盡可能介入聯(lián)合吞咽康復(fù)治療。

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