● 張瓅方 指導(dǎo):梁華龍

中醫(yī)學(xué)分科的最早記載見于《周禮》，其中將醫(yī)生根據(jù)不同職責(zé)分成了四類:食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)。疾醫(yī)相當(dāng)于內(nèi)科，治療所有內(nèi)科范圍內(nèi)的疾病，在當(dāng)時(shí)內(nèi)科已經(jīng)包括內(nèi)、婦、兒等;瘍醫(yī)相當(dāng)于外科，治療腫瘍、潰瘍、跌打損傷等，包括現(xiàn)在的外科、骨傷科;食醫(yī)相當(dāng)于現(xiàn)代的營(yíng)養(yǎng)科，獸醫(yī)主要為治療家畜疾病，在當(dāng)時(shí)食醫(yī)和獸醫(yī)不屬于醫(yī)學(xué)范疇。分科是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志，所謂“聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻”。然而，近代以來(lái)，西學(xué)東漸，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)一并傳入我國(guó)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了重要影響，中醫(yī)學(xué)分科也越來(lái)越細(xì)，諸如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等，更有將中醫(yī)內(nèi)科、兒科、婦科等按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科更細(xì)，比如腎病科、腦病科、肝膽脾胃科等。這種分科的細(xì)化，是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種模仿，是現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的產(chǎn)物，它不是隨著中醫(yī)自身發(fā)展出現(xiàn)的，也是不適合中醫(yī)發(fā)展進(jìn)步的。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，這些分科對(duì)我們來(lái)說(shuō)不但不覺陌生，反而覺得稀松平常，筆者從以下幾方面淺議中醫(yī)不宜分科。

1 從歷史看中醫(yī)不宜分科

雖然《周禮》中記載了當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)分為四科，但是，在以后很長(zhǎng)的一段時(shí)期里，醫(yī)生并不是以某一?？贫霈F(xiàn)的。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，扁鵲名聲傳揚(yáng)天下，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》記載“扁鵲名聞天下。過(guò)邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī);過(guò)雒陽(yáng)，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī);來(lái)入咸陽(yáng)，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī);隨俗為變。”他到邯鄲時(shí)做“帶下醫(yī)”(婦產(chǎn)科醫(yī)生)，過(guò)洛陽(yáng)時(shí)，他做“耳目痹醫(yī)”(五官科醫(yī)生)，到咸陽(yáng)后，他主要是做“小兒醫(yī)”(兒科醫(yī)生)。他隨著各地的習(xí)俗來(lái)變化自己的醫(yī)治范圍。故而當(dāng)他經(jīng)過(guò)虢國(guó)都城時(shí)，為了搶救患了尸厥證的虢太子，他還采用針刺術(shù)使昏迷病人蘇醒過(guò)來(lái)，可見扁鵲是名全科醫(yī)生。

西漢時(shí)的淳于意，從《史記》中記載的淳于意的25個(gè)“診籍”來(lái)看，其中包括內(nèi)科、外科、傷科、婦科、產(chǎn)科、小兒科、牙科等疾病，可見淳于意也是兼治多科疾病的醫(yī)生。

東漢的華佗、張仲景，分別是外科專家和傳染病學(xué)專家，但他們也都兼治內(nèi)科、婦科、小兒科等疾病。

到了隋代，巢元方的《諸病源候總論》內(nèi)容記載豐富，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、口齒、骨傷等多科病證。唐代孫思邈所著的《千金要方》包括婦科2卷，兒科1卷，五官科1卷，內(nèi)科15卷，外科3卷，另有解毒急救2卷，食治養(yǎng)生2卷，脈學(xué)1卷及針灸2卷。《千金翼方》系統(tǒng)論述了傷寒六經(jīng)辨證，內(nèi)科雜病、外科瘡腫、診病察色，為辨別陰陽(yáng)表里虛實(shí)以及治療技術(shù)等方面都提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，堪稱我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)百科全書?？梢娝逄茣r(shí)期的醫(yī)家也是兼治多科疾病的醫(yī)生。

明清時(shí)期的傅青主著有《傅青主女科》《傅青主男科》，其中還收錄了雜病和小兒科的治療。明代王肯堂所撰寫的《證治準(zhǔn)繩》，又名《六科證治準(zhǔn)繩》、清代吳謙等編寫的《醫(yī)宗金鑒》都是以闡述臨床各科證治為主?？梢娒髑鍟r(shí)期的中醫(yī)典籍也大多是對(duì)臨床各科疾病的全面論述。

從歷史事實(shí)看，在有文字記載以來(lái)的二千多年的中醫(yī)史里，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到張仲景、王叔和、孫思邈、金元四大家，再到明清時(shí)期的眾多大醫(yī)家，無(wú)一例外的都是全科醫(yī)師，即使是清代以溫病名世的大醫(yī)家，其治療內(nèi)科雜病的能力也絕不遜色分毫，乃至今天，雖然中醫(yī)分科細(xì)化，但在中醫(yī)門診上，臨床醫(yī)師治療的疾病也是多方面的，幾乎沒有局限于一科的。

2 從整體觀念看中醫(yī)不宜分科

中醫(yī)學(xué)理論體系，是以氣一元論和陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為哲學(xué)基礎(chǔ)，以整體觀念為主導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心，以辨證論治為診療特點(diǎn)的學(xué)術(shù)理論體系。中醫(yī)不宜分科的核心就是整體觀念和辨證論治。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把五臟、六腑、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，構(gòu)成一個(gè)上下溝通，表里相聯(lián)，協(xié)調(diào)共濟(jì)，井然有序的統(tǒng)一整體。并且通過(guò)精、氣、神的作用來(lái)完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動(dòng)。這種五臟一體觀充分反映出人體內(nèi)部各組織器官不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的有機(jī)統(tǒng)一整體。此外，整體觀念還反映在五行學(xué)說(shuō)，具體體現(xiàn)在五行之間相生相克相侮相乘，如肝病可以傳脾，是木乘土;脾病也可以影響肝，是土侮木;肝脾同病，互相影響，即木郁土虛或土壅木郁;肝病還可以影響心，為母病及子;影響肺，為木侮金;影響腎，為子病及母。肝病是這樣，其他臟器的病變也是如此，五臟在病理上的相互影響的。故《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言“心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽?！比绻谂R床上以臟腑或病種進(jìn)行分科的話，那就割裂中醫(yī)的整體性思想，背離了中醫(yī)學(xué)的軌道，往往不能取得滿意的療效。

中醫(yī)學(xué)的辨證論治也叫辨證施治，是將四診收集的資料，包括癥狀和體征，進(jìn)行綜合分析、辯清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，從而概括、判斷為某種性質(zhì)證候，根據(jù)辨證結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。所謂“證”是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括。中醫(yī)提出“證”的概念，是非常獨(dú)特的一個(gè)概念，是西醫(yī)學(xué)中所沒有的概念。在中醫(yī)看來(lái)，只知道病人患什么病還不夠，還必須在病的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步辨明屬于什么證，而同一種病，在其不同的發(fā)展階段會(huì)有不同的證，涉及不同的臟腑，它的治法方藥是不同的。只有辨明了證，方能確定治法，并組方用藥，這里的組方用藥不單單是治療現(xiàn)有的證型，醫(yī)者還要認(rèn)清疾病的發(fā)展趨勢(shì)，采取一定的措施防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)也按照西醫(yī)的方式進(jìn)行分科，從而局限了中醫(yī)。西醫(yī)分科是因?yàn)槲麽t(yī)獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理念決定的，西醫(yī)將人體分成9大系統(tǒng)，每一個(gè)系統(tǒng)又分為多個(gè)部分;西醫(yī)認(rèn)為病在哪里，哪里就是病源?，F(xiàn)今有句話叫:“西醫(yī)治的是病，中醫(yī)治的是人”，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是西醫(yī)強(qiáng)在微觀局部，中醫(yī)強(qiáng)在宏觀整體聯(lián)系。西醫(yī)學(xué)為機(jī)械醫(yī)學(xué)，顧名思義，它是機(jī)械的研究人體，而不是互相聯(lián)系的、天人合一、有機(jī)一體的研究。譬如:同樣是眼睛澀痛，西醫(yī)就會(huì)就讓你去看眼科，儀器檢查后哪里有病變就治哪里;但是中醫(yī)會(huì)思考眼睛痛的病灶在哪里，調(diào)理五臟六腑從根源治療。故漢代張仲景《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，提出了實(shí)脾防治肝病的指導(dǎo)原則。唐代孫思邈將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個(gè)層次，并曰“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。他告誡人們要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之。”清代葉天士《溫?zé)嵴摗分兄赋鲋螠責(zé)岵　皠?wù)在先安未受邪之地”。

3 從人類新疾病種看中醫(yī)不宜分科

近年來(lái)，病毒性疾病肆虐全球。艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國(guó)。1981年美國(guó)《發(fā)病率與死亡率周刊》上簡(jiǎn)要介紹了5例艾滋病病人的病史，1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”，不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲，1985年艾滋病傳入我國(guó)，現(xiàn)已成為一個(gè)世界性的疑難問(wèn)題。2003年1月非典從廣州蔓延至全國(guó)，繼而全球33個(gè)國(guó)家和地區(qū)都出現(xiàn)了疫情，死亡率極高，其病死率在6% －10%之間。2009年夏、秋，我國(guó)又遭遇了甲流。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱其為傳染性疾病，并借助于高科技手段，認(rèn)清了疾病的原因，但在治療上并沒有良好的方案，并且有明顯的后遺癥。而中醫(yī)藥在這些疾病的防治中發(fā)揮了重大的作用，中醫(yī)講究的是治病求本，根據(jù)所發(fā)癥狀、體征，確定病癥的本源，從病邪與人體正氣兩方面考慮，強(qiáng)調(diào)辨證論治與整體治療。從“非典”治療經(jīng)驗(yàn)看，由于中醫(yī)的辨證治療的介入，在臨床上取得了明顯的效果，具體表現(xiàn)在干預(yù)病程、減輕中毒癥狀、縮短發(fā)熱時(shí)間、改善免疫功能、減少后遺癥、減輕并發(fā)癥和西藥副作用等方面。

對(duì)這些新的病種，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)清病因時(shí)，中醫(yī)藥學(xué)能夠“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，進(jìn)行病因病機(jī)的分析，實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)辨證治療。這些疾病不局限于某一科，而中醫(yī)治療方法正是中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀、“審證求因”的認(rèn)識(shí)觀、“辨證論治”的治療觀等最主要的思想在臨床實(shí)踐中具體運(yùn)用，也是中醫(yī)不宜分科的決定性因素。

還有一些疾病，病人有明顯的不適癥狀，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查結(jié)果往往基本正常，也有一些疾病，能夠被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查所發(fā)現(xiàn)，但病人沒有臨床表現(xiàn)，比如高血壓病、糖尿病初期，高脂血癥等，病人臨床表現(xiàn)不明顯。二者均不屬于?？撇》懂?，對(duì)前者而言，即所謂疑難雜癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往無(wú)從下手，中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色，而對(duì)于后者，中醫(yī)學(xué)能夠利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，及早從整體上對(duì)病人進(jìn)行調(diào)理，延緩甚至阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展，臨床療效較好。

綜上所述，隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)分科不可避免，所謂術(shù)業(yè)有專攻，只有這樣中醫(yī)學(xué)才能更好地服務(wù)于臨床，但即使分科，在臨床實(shí)踐中醫(yī)也是不分科的，我們臨床醫(yī)師不能因?yàn)橹嗅t(yī)分科的細(xì)化，就片面的、單一的考慮疾病，而應(yīng)時(shí)刻在中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想指導(dǎo)下面對(duì)病人，只有這樣才有助于彰顯中醫(yī)學(xué)特色，有助于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。