趙 紅，李鐵戰(zhàn)，高 峰，李 靜，馬紅延，陶玉長

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京 100043）

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室在執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)的前提下，應(yīng)合理利用醫(yī)保資金，保障患者的基本醫(yī)療需求，自覺維護(hù)醫(yī)-保-患三方利益[1]。如何更好地將醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，更好地為患者服務(wù)，是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考的問題。

1 發(fā)揮監(jiān)督、檢查和協(xié)調(diào)的作用

醫(yī)保費(fèi)用的管控是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[2]，醫(yī)保費(fèi)用的產(chǎn)生過程及監(jiān)管涉及醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、信息、藥劑等多個(gè)科室部門，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)溝通協(xié)調(diào)。我院通過每月的院際質(zhì)量控制評分會進(jìn)行評審，獎優(yōu)罰劣，并將結(jié)果及時(shí)向有關(guān)科室進(jìn)行反饋，采取整改措施。通過監(jiān)管促使相關(guān)科室做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)、因病施治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

2 對醫(yī)保病歷認(rèn)真審核

（1）熟悉醫(yī)保病歷審核的流程。患者出院后，由住院處核對出院信息，打印費(fèi)用清單，隨病歷送醫(yī)保辦審核。在審核過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策要求，核對無誤后，送住院處通知患者結(jié)算。我院對小額住院費(fèi)用的病歷實(shí)行網(wǎng)上審核，不再審閱病歷；對于有異議的費(fèi)用，及時(shí)與相關(guān)科室人員溝通，確認(rèn)無誤后再結(jié)算。（2）掌握醫(yī)保病歷審核重點(diǎn)。醫(yī)保審核人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員及疾病診斷信息，檢查、核對收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑，用藥是否符合醫(yī)保藥品目錄，自費(fèi)協(xié)議書是否合理等。（3）認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。以婦科單病種“子宮內(nèi)膜異位癥”為例，本院2006年1月～2011年1月共81例患者的費(fèi)用，其中西藥費(fèi)占38%，超過我院質(zhì)量控制指標(biāo)。分析過高原因有：過度用藥、抗生素不合理應(yīng)用、預(yù)防用藥、出院帶藥等?？刂撇缓侠硪蛩睾?，西藥費(fèi)用比例下降至30%。分析檢查費(fèi)用中我們發(fā)現(xiàn)，部分科室如ICU在治療肝腎功能異常時(shí)，開具大生化監(jiān)測肝腎功能變化，大大增加了檢查費(fèi)用的比例。規(guī)范醫(yī)生診治行為后，由大生化256元改為單獨(dú)檢測肝功能58元和（或）腎功能61元，比例明顯下降。分析自費(fèi)比，例如2011年疝及腹壁外科住院自費(fèi)比為25%，醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)為7%，查其原因，有些患者為了減少痛苦、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等原因，使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、營養(yǎng)液等醫(yī)保不予報(bào)銷項(xiàng)目，導(dǎo)致自費(fèi)比明顯增高；與科室溝通后，醫(yī)生加強(qiáng)對患者宣教，使自費(fèi)比例下降。（4）及時(shí)處理信息反饋。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在復(fù)核診療費(fèi)用過程中提出的異議，我們認(rèn)真查閱原始病歷、核實(shí)情況并給予及時(shí)答復(fù)；情況復(fù)雜時(shí)我們還要給醫(yī)保中心發(fā)送相關(guān)醫(yī)療文書（例如化驗(yàn)單、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等），以確保及時(shí)支付。對于拒付的醫(yī)保費(fèi)用，我們與臨床醫(yī)生一起分析拒付原因，強(qiáng)化醫(yī)生們對醫(yī)保政策的認(rèn)識，避免醫(yī)保費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。（5）積極反映審核工作中發(fā)現(xiàn)并亟待解決的問題。由于一些醫(yī)保暫無明確合理的收費(fèi)項(xiàng)目，因此醫(yī)院只能比照類似項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，但因此卻面臨著醫(yī)保中心拒付費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。所以，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，盡量使這些收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范化。（6）對費(fèi)用信息反饋的作用。定期對醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行分析，如控制有效住院日、住院費(fèi)用自費(fèi)比例等，做到科學(xué)、有效的動態(tài)管理。對高值耗材的使用、不合理的用藥行為及自費(fèi)項(xiàng)目過多等情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科室溝通，并采取相應(yīng)的控制措施。

3 發(fā)揮支持、橋梁的作用

醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，既要對內(nèi)控制、又要對外開拓，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)雙方溝通，有利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)保有關(guān)規(guī)定[3]。由于醫(yī)療保障體系的拓寬，參保人員類別、經(jīng)費(fèi)來源、報(bào)銷比例政策等不盡相同，以及臨床診療過程中的一些特殊情況，都要求我們及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，以便取得政策支持，利于雙方達(dá)成共識，為參保人員解決實(shí)際問題。

4 目前醫(yī)保執(zhí)行中需要規(guī)范的醫(yī)療行為

（1）嚴(yán)格核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸荩沤^冒名頂替。落實(shí)“實(shí)名制”要求，做到“人、卡、冊”一致，杜絕他人冒名頂替。（2）藥物的不合理使用。通?？煞譃橐韵聨追N：①濫用抗生素，無論病情是否需要；②疾病診斷與藥物適應(yīng)證不符，缺少用藥指征；③未明確某些藥品的使用劑量或給藥途徑；④較多的預(yù)防性用藥；⑤醫(yī)生在使用自費(fèi)藥之前未與患者或家屬溝通并簽訂自費(fèi)協(xié)議書。以上情況都可能造成醫(yī)保費(fèi)用拒付，從而加重醫(yī)院或患者的負(fù)擔(dān)，帶來不必要的麻煩。（3）過度檢查和治療。如臨床上過度使用“肢體循環(huán)驅(qū)動裝置”、頻繁的生化項(xiàng)目檢查、在缺少病情指征的情況下進(jìn)行較高費(fèi)用的大型儀器檢查等，不僅增加了醫(yī)保費(fèi)用的支出，也給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]唐敏.淺談醫(yī)院的醫(yī)保管理 [J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，26（4）：47.

[2]黃秀勤.加強(qiáng)醫(yī)保管理合理控制醫(yī)保費(fèi)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（23）：3624-3625.

[3]李偉，王瑩，李巖.試析醫(yī)保實(shí)施中醫(yī)保管理部門、醫(yī)院、參保人員關(guān)系的協(xié)調(diào)[J].中國醫(yī)院管理雜志，2007，27（1）：26-27.