劉冉，李勝利

腦卒中后非流暢性失語患者失寫癥的研究進(jìn)展①

劉冉，李勝利

本文主要對失語患者失寫癥的分類、表現(xiàn)、各型失寫癥的大腦定位以及失寫癥的可能機(jī)制進(jìn)行綜述。書寫障礙不僅包括腦高級神經(jīng)功能障礙所致的失寫癥，也包括初級運(yùn)動功能受損導(dǎo)致的機(jī)械性書寫障礙，而失寫癥是由于后天獲得性腦損害所引起的書寫功能受損或喪失。國外對于失寫癥的研究主要是針對拼音語系，而漢語為藏漢語系，因此國外的研究方法不適宜被我們直接搬用。國內(nèi)對于失寫癥的研究多為個案研究，且研究方法并不一致，對于漢語失寫癥的病理機(jī)制也無統(tǒng)一定論。

失語癥；書寫障礙；失寫癥；綜述

書寫是語言計劃借助于工具實(shí)現(xiàn)的行為過程，通過書寫行為進(jìn)行交流和創(chuàng)作是人類一種獨(dú)特的能力。它不僅是語言功能的一種體現(xiàn)，而且涉及到聽覺、視覺、運(yùn)動覺、視空間功能、運(yùn)用和運(yùn)動功能等諸多的相關(guān)因素，依賴于大腦廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。因此，書寫功能容易被種種神經(jīng)病理因素所破壞而導(dǎo)致書寫障礙[1]，其中，腦血管病就是最常見的因素之一。失寫癥是由于后天獲得性腦損害所引起的書寫功能受損或喪失[2]，不同部位的腦損害可導(dǎo)致不同類型的失寫癥。

1 失寫癥的定位

“失寫癥”這一概念最早由Ogle于1867年提出，之后國外學(xué)者對失寫癥進(jìn)行了廣泛而深入的研究，但都基于拼音語系，而國內(nèi)對于分屬藏漢語系的漢語失寫癥的研究只有幾十年的時間，1981年王新德首次報告單純失寫癥[3]，之后國內(nèi)關(guān)于失寫癥的報道極少，且多數(shù)為個案報道。

Exner在1881年收集5例有書寫障礙但未伴失語的病例，其病變均累及左側(cè)額中回后部，因此推測此區(qū)為書寫運(yùn)動投影中樞，以后將此區(qū)稱為“Exner區(qū)”，即書寫中樞[2]。之后，許多學(xué)者對此予以證實(shí)，認(rèn)為此區(qū)病變可產(chǎn)生單純失寫癥，伴或不伴有輕度失語，無失讀和失用。Tokunaga等報道此區(qū)受損導(dǎo)致純失寫癥，且伴有繪圖障礙，認(rèn)為該區(qū)損害可導(dǎo)致視覺表象的提取困難[4]。Anderson等報道左側(cè)大腦半球運(yùn)動前區(qū)相當(dāng)于Exner區(qū)損害會導(dǎo)致對文字的純失讀和失寫，但是數(shù)字的讀寫未受影響，他們認(rèn)為該區(qū)在讀寫運(yùn)動與感知的精確順序激活上起一定作用[5]。1898年，Bastian將失語癥的聯(lián)系模式發(fā)展到失寫癥的聯(lián)系模式。他認(rèn)為口語存在兩個中樞，即額下回后部的口語表達(dá)中樞和顳上回后部的口語理解中樞；書寫語言也存在兩個中樞，即額中回后部的書寫語言表達(dá)中樞和角回的書寫語言理解中樞。將口語的二分法平行地運(yùn)用于書寫語言，認(rèn)為書寫中樞與Broca區(qū)是對應(yīng)的。但關(guān)于失寫癥的這種概念被機(jī)能整體學(xué)說者反對，也未被聯(lián)系學(xué)說者接受。1914年，Dejerine認(rèn)為將書寫中樞與Broca中樞看作一致的觀點(diǎn)是完全混淆的[1]。自1969年以來Leischer等許多學(xué)者對“純失寫癥”是否存在及其臨床意義表示懷疑。近年來，關(guān)于Exner區(qū)的報道極少。Luria強(qiáng)調(diào)需將機(jī)能整體學(xué)說(否認(rèn)大腦中有特殊的書寫中樞)和定位聯(lián)系學(xué)說(失寫與某一特定腦區(qū)的功能障礙有關(guān))兩者有機(jī)結(jié)合起來[6]。對于書寫中樞這個概念的研究至今仍存在爭議，因?yàn)闀鴮懯且粋€復(fù)雜的過程，大腦任一部位病變都可能影響書寫過程的某一個環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致書寫功能障礙。

2 失寫癥的分類

由于各學(xué)者對失寫癥的研究方法及側(cè)重點(diǎn)不同，分類方法也不一致。有的強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)，有的強(qiáng)調(diào)失寫癥與認(rèn)知功能的關(guān)系。1984年，Roeltgen提出了一種失寫癥分類法，將與言語障礙有關(guān)的失寫稱為語言性失寫[7]。非失語性失寫則是指與言語障礙無關(guān)的、由于肢體運(yùn)動、運(yùn)用以及空間障礙等因素造成的書寫功能障礙，相應(yīng)地稱為非語言性失寫。

Benson在1985年則將失寫癥分為三大類：失語性失寫，非失語性失寫和書寫過多(也叫過寫癥)[8]。失語性失寫和非失語性失寫又可進(jìn)一步分為各種亞型。

失語性失寫如同失語癥可分為兩種基本類型：即流程性失寫和非流暢性失寫。其余還有失讀伴失寫、純失寫癥、精神錯亂狀態(tài)失寫癥、深層失寫癥以及分離性失寫癥等。失語性失寫為失語癥患者表現(xiàn)出的失寫，但其有些亞型如純失寫并無失語。所以，根據(jù)臨床上失寫癥患者的不同表現(xiàn)，又有學(xué)者將失語性失寫劃分為很多不同的亞類型：即詞匯失寫癥(lexical agraphia)、語音失寫癥(phonological agraphia)、語義失寫癥(semantic agraphia)和深層失寫癥(deep agraphia)。之后，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)每一個亞類型內(nèi)部的表現(xiàn)也不盡相同。非失語性失寫包括運(yùn)動性失寫、視空間性失寫和癔癥性失寫。其中運(yùn)動性失寫又包括癱瘓性失寫、運(yùn)動過少性失寫、運(yùn)動過多性失寫以及重復(fù)性失寫。非失語性失寫的出現(xiàn)主要是由于運(yùn)動或者視空間功能受到損害進(jìn)而影響書寫的正常進(jìn)行。過寫癥可發(fā)生于人格改變的患者和精神分裂癥的患者。

1997年，David和Roeltgen將失寫癥分為神經(jīng)病學(xué)性和神經(jīng)心理學(xué)性兩大類。神經(jīng)病學(xué)性失寫癥強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其與失寫癥的關(guān)系，包括：①失語性失寫：據(jù)失語類型又可分為非流利性失寫(Broca失語性及經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失寫)和流利性失寫(Wernicke失語性及經(jīng)皮質(zhì)感覺性失寫)；②伴失讀的失寫；③失用性或空間性失寫；④帕金森病性失寫；⑤精神錯亂性失寫；⑥胼胝體性失寫；⑦癡呆性失寫；⑧單純性失寫癥。神經(jīng)心理學(xué)失寫癥強(qiáng)調(diào)研究失寫癥的認(rèn)知加工過程損害，包括：①語言性失寫：可分為語音性、詞語性和語義性失寫；②周圍性失寫：包括字母緩沖性失寫、失用性失寫、形式性失寫、空間性失寫和口頭拼寫障礙[9]。

國內(nèi)對失寫癥的分類主要是沿用國外的分類法，將書寫障礙分為語言性書寫障礙與非語言性書寫障礙。而前者又分為語音性失寫(也叫音位性失寫)和詞匯性失寫；后者又分為失用性失寫、視空間性失寫、惰性失寫和鏡像書寫。

3 失寫癥的可能病理性機(jī)制

對于失寫癥的發(fā)生機(jī)制，國外學(xué)者已經(jīng)做了較深入的研究。查閱有關(guān)失寫癥的中外文獻(xiàn)，失寫癥的表現(xiàn)多種多樣，病變部位各不相同。1979年Ellis將書面語言閱讀中的信息處理分析(information-processing analysis)模式運(yùn)用到正常的書寫過程上來。1981年Beauvois和Derouesne首次將這種模式運(yùn)用到獲得性失寫癥(acquired agraphia)的研究。Caramazza和Hillis等于1987年在以上基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了字位緩沖系(graphemic buffer)的概念，認(rèn)為其作為內(nèi)部語言提呈的臨時儲存系統(tǒng)，并構(gòu)建了拼寫模式的功能性結(jié)構(gòu)框架(functional architecture of the spelling process)，這大大地推動了失寫癥的研究[1]。字位緩沖系是聽覺信息輸入經(jīng)聽覺/語音程序到詞匯/語義系統(tǒng)進(jìn)行信息加工，之后經(jīng)音位-字位轉(zhuǎn)換，最后都到達(dá)字位緩沖系，它作為字詞輸出的終末控制區(qū)，是一個多維結(jié)構(gòu)，因其損害的位點(diǎn)不同而導(dǎo)致不同形式的書寫功能障礙。Badecker[10]、Cantagallo[11]等通經(jīng)過各自的研究分析論證了以上觀點(diǎn)。Beauvois等認(rèn)為，書寫過程與閱讀過程一樣也有兩個過程，即語音性書寫過程和詞匯性書寫過程[12]。一旦它們受到損害則產(chǎn)生語音性失寫和詞匯性失寫。語音性失寫癥的特點(diǎn)是對意義相關(guān)的詞的替代，表現(xiàn)為對書寫符合拼音規(guī)則的詞和可拼音的非詞(non-word)有困難，保留詞匯書寫能力；詞匯性失寫癥的特點(diǎn)是對語音相似的詞的替代，表現(xiàn)為書寫熟悉的詞有困難，而書寫符合拼音規(guī)則詞和可拼音的非詞比書寫不規(guī)則詞要好[13]。1984年，Roeltgen[7]和Heilman[14]根據(jù)以上觀點(diǎn)，提出了書寫雙系統(tǒng)學(xué)說，即詞語經(jīng)聽覺輸入，通過聽覺到達(dá)語詞系統(tǒng)(語詞視覺形象)和語音系統(tǒng)(聲音-字母轉(zhuǎn)換)進(jìn)行信息加工，最后通過運(yùn)動輸出而完成書寫。當(dāng)語詞系統(tǒng)受到損害，書寫只能通過語音系統(tǒng)進(jìn)行時，則會寫出語音正確而拼寫不正確的詞，在漢語里就表現(xiàn)為同音字替代，也就是語詞性失寫。當(dāng)語音系統(tǒng)受到損害，書寫只能通過語詞系統(tǒng)進(jìn)行時，患者就表現(xiàn)為不能拼寫假詞但可以拼寫真詞，在漢語失寫癥患者則表現(xiàn)為近義字替代，即語音性失寫。Alexander[15]研究了兩例語音性失寫的病例，認(rèn)為大腦外側(cè)裂周圍的區(qū)域都可能損害書寫的語音性過程而表現(xiàn)為語音性失寫。Papcsake[16]等報道左側(cè)中央前回、Soma[17]等報道左側(cè)顳下回后部損害導(dǎo)致詞匯性失寫。

日語的文字有漢字(Kanji)和假名(Kana)兩種書寫形式，此兩種書寫形式類似于拼音文字的兩種書寫過程，漢字類似于不規(guī)則詞(詞匯書寫)，假名類似于規(guī)則詞(語音書寫)。Sakurai等報道額葉不同部位損害導(dǎo)致兩種純失寫，一種損害了字形學(xué)途徑(morphologic route)導(dǎo)致漢字純失寫，一種損害了語音學(xué)途徑(phonologic route)導(dǎo)致假名純失寫[18]。Soma也報道左側(cè)顳下回后部損害可導(dǎo)致漢字純失寫。

1985年，王新德在國內(nèi)首次報道了漢字鏡像書寫。1986年，王新德認(rèn)為構(gòu)字障礙與漢字為鑲嵌字形有關(guān)，且與字的視覺形象記憶障礙有關(guān)，在回憶字形時發(fā)生筆畫錯誤[19]。1993年，高素榮等分析了各型失語癥患者的失寫表現(xiàn)及特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)失寫與失語的關(guān)系，認(rèn)為純失寫癥不是一個獨(dú)立的實(shí)體，而是輕的失語癥，失寫只是口語表達(dá)、聽理解及閱讀能力恢復(fù)較快而遺留的癥狀。1996年，高素榮研究了52例后部失語患者的書寫障礙表現(xiàn)后得出，字詞錯寫主要是回憶字形時在形、音、義上發(fā)生了歪曲，如同近形、近音、近義錯讀一樣。90年代中期劉曉加等對失寫癥進(jìn)行了深入的研究，制定了一套漢語失寫癥檢查方法，對各型失寫癥的可能機(jī)制進(jìn)行了探討，并對阿爾茨海默病和帕金森病等單一病種書寫障礙的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述[20-23]。

語言是人類的一種高級心理機(jī)能，而書寫行為也是人類所特有的功能，急性腦血管病是我國常見病之一，至少1/3以上的卒中患者可產(chǎn)生各種語言或言語障礙，而書寫功能則為其中極易受損的部分，從而導(dǎo)致失寫癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者日常生活的交流。隨著人們生活水平的提高，對于語言康復(fù)的要求也不斷提高。因此，對失寫癥進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究，對于改善失語癥患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)失語癥患者的語言康復(fù)具有十分重要的意義。

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Advance in Agraphia of Non-fluent Aphasia Patients after Stroke(review)

LIU Ran,LI Sheng-li.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

This paper discussed the classification,performance,cerebral localization and the possible mechanism of agraphia in patients with aphasia.Writing disorders include not only agraphia caused by the neurological dysfunction of the brain,but also mechanical writing disorders caused by the primary motor dysfunction.Agraphia is a damage or loss of writing capability caused by acquired brain damage.The study abroad on agraphia focuses on phonetic language.Chinese characters and alphabetic languages belong to different language systems.Therefore,foreign research methods are not suitable for us.Domestic studies on agraphia are mostly case reports,and research methods and the pathological mechanism of Chinese agraphia are not consistent.

aphasia;writing disorders;agraphia;review

[本文著錄格式]劉冉，李勝利.腦卒中后非流暢性失語患者失寫癥的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):551-553.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.015

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科，北京市100068。作者簡介：劉冉(1985-)，女，山東臨沂市人，碩士研究生，主要研究方向：失寫癥的研究。通訊作者：李勝利。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0551-03

2012-02-24)

·基礎(chǔ)研究·
①