梁天佳

腦卒中偏癱上肢功能康復的技術(shù)與方法①

梁天佳

腦卒中后上肢功能障礙的發(fā)生率較高，而且恢復較為困難，嚴重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量。本文對腦卒中后偏癱上肢功能康復的新技術(shù)、新方法作一綜述。

腦卒中；偏癱；上肢；康復；綜述

腦卒中后約有85%患者伴有上肢功能障礙[1]，在發(fā)病后半年，腦卒中患者中約50%以上患者的上肢功能障礙仍然存在[2-3]，對患者的生存質(zhì)量造成嚴重影響。傳統(tǒng)的康復技術(shù)對腦卒中后上肢運動功能障礙的恢復作用不明顯。近年來，腦卒中上肢功能障礙的康復一直是研究的熱點，也涌現(xiàn)出多種新的治療技術(shù)和方法。本文對腦卒中后偏癱上肢功能康復的新技術(shù)、新方法做一綜述。

1 運動想象技術(shù)

1950年Hossack將大腦在感官沒有受到相應(yīng)刺激時產(chǎn)生的一種類似感受器受到刺激時所產(chǎn)生的反映或者體驗定義為心理意象即想象[4]，運動想象的概念隨后被提出。Page等指出，運動想象療法作為一種特殊的運動技巧，可以激活與物理訓練相同的肌肉和神經(jīng)區(qū)域[5]。朱士文等的研究顯示，運動想象聯(lián)合強制性運動療法(CIMT)對腦損傷恢復期及慢性期的患者都是一個非常有效的治療方法[6]。運動想象技術(shù)具有一定的臨床治療效果，目前研究內(nèi)容較廣泛但研究欠深入，面臨著適應(yīng)證的選擇、認知和依從性的篩選、指導語的規(guī)范及缺乏有效的檢測工具等尚待解決的問題，但無疑是一種有效促進運動網(wǎng)絡(luò)、改善腦血管疾病患者上肢功能的康復手段，具有積極的意義。

2 雙側(cè)運動訓練

目前關(guān)于進行雙側(cè)運動訓練是否可以促進腦血管疾病患者的功能恢復尚無定論，有許多研究得出慢性腦血管疾病患者使用雙側(cè)運動療法有利于肢體功能恢復的結(jié)論。Cauraugh等對慢性腦血管疾病患者進行患側(cè)和健側(cè)腕同時伸展的研究，結(jié)果表明，雙側(cè)訓練比單側(cè)訓練效果顯著[7]。Mudie等[8]、Summers等[9]、Luft等[10]及Stinear等[11]使用不同的雙側(cè)上肢運動任務(wù)進行雙側(cè)運動訓練，也得出相似的結(jié)論。雙側(cè)肢體同源性肌肉進行對稱性運動時，兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)均得到激活[12-13]，皮質(zhì)間的抑制減弱[14]，從而使患者的神經(jīng)功能得以重組；而當患者只使用一側(cè)上肢時，同側(cè)半球的活動將受到抑制，特異性地阻止對側(cè)上肢產(chǎn)生鏡像運動[15]。這是雙側(cè)訓練的可能機制。目前尚需要進一步研究確定雙側(cè)運動訓練效果的持久性和使這種特殊訓練普及化的方法。

3 強制性運動療法

實際運動技巧的獲得或運動學習是引起基本運動皮質(zhì)代表區(qū)重組的先決條件，這是CIMT的理論基礎(chǔ)，CIMT方案主要包括3個方面：最大限度地限制健肢的使用；集中、重復、強化訓練患肢；把訓練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。其中，集中、強化訓練患肢是主要的治療因素。改良的CIMT(mCIMT)是對健側(cè)肢體不加限制，而對患肢進行大量訓練。Yen等的研究表明，mCIMT在提高腦卒中患者的患手功能方面療效顯著[16]。mCIMT與CIMT相比可明顯提高患者進行訓練的依從性和適應(yīng)性。上肢的CIMT在功能達到Brunnstrom分期Ⅲ期以上才能顯出效果[17]。畢勝等應(yīng)用fMRI觀察到，腦卒中患者在CIMT治療2周后，患側(cè)上肢運動時其同側(cè)和對側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛地激活明顯降低，激活區(qū)主要集中在對側(cè)的中央前后回，健手運動時對側(cè)中央前后回的興奮又重新恢復[18]，進一步說明大腦皮質(zhì)功能重組的使用性依賴。最近，也有研究得出CIMT對于亞急性腦卒中無效的結(jié)論[19]。功能影像學研究有可能提供有效或無效的證據(jù)。對于那些功能恢復在Brunnstrom分期Ⅲ期以下的患者該如何訓練，值得進一步研究。

4 音樂運動療法

Roth等報道偏癱患者在音樂伴奏下敲鼓時動作的穩(wěn)定性、流暢性及準確性增加，而沒有音樂伴奏時敲鼓動作僵硬、混亂，并發(fā)現(xiàn)音樂可以調(diào)節(jié)肱二頭肌及肱三頭肌的肌電活動[20]。研究表明，音樂屬于節(jié)律性聽覺刺激，它通過興奮運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌肉的運動，運動系統(tǒng)對于這種聽覺刺激的反應(yīng)非常靈敏[21-22]。節(jié)律性聽覺刺激可以直接改善腦血管疾病偏癱患者的運動功能，尤其在動作的穩(wěn)定性方面，而且這種改善不是通過學習逐步達到的。今后對于音樂的選擇將是一個重點的研究方向，另外對于音樂聯(lián)合不同的運動療法的療效比較還有待于進一步研究。

5 虛擬現(xiàn)實技術(shù)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種利用計算機產(chǎn)生一種模擬真實事物的虛擬環(huán)境，通過多種傳感設(shè)備使用戶投入到該環(huán)境中，實現(xiàn)用戶與該環(huán)境直接進行自然交互的技術(shù)[23]。Adamovich等設(shè)計了針對手功能訓練的遠程虛擬現(xiàn)實技術(shù)系統(tǒng)，實現(xiàn)通過計算機網(wǎng)絡(luò)遠程監(jiān)測的運動療法[24]。目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)在某些疾病康復治療方面取得令人驚奇的成果，可以有效解決傳統(tǒng)運動療法的局限性，但相關(guān)研究目前尚處于初級階段，且尚有一些不足之處，如缺乏相關(guān)治療和評估標準、系統(tǒng)的交互性實現(xiàn)還不是很好、較好的虛擬設(shè)備較為昂貴等，但隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)本身的不斷發(fā)展，以及該技術(shù)在康復治療領(lǐng)域的不斷推廣和深入，必將推動康復訓練技術(shù)的日臻完善。

6 腦-機接口技術(shù)

是在大腦和計算機或其他電子設(shè)備之間建立不依賴于常規(guī)大腦信息輸出通路(外周神經(jīng)與肌肉組織)的全新通訊和控制技術(shù)?？梢灾苯油ㄟ^大腦來表達想法或操縱設(shè)備而不需要語言或動作，這可以有效增強身體嚴重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高其生存質(zhì)量[25]。此項技術(shù)目前還不成熟，但隨著計算機科學、神經(jīng)生物學、數(shù)學康復醫(yī)學等相關(guān)學科的不斷發(fā)展和融合，該項技術(shù)必將日臻完善并在腦血管疾病偏癱患者運動康復中得到較好的應(yīng)用。

7 肌電生物反饋治療

肌電生物反饋是采用傳感器將肌肉電信號經(jīng)過放大濾波處理后轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢愿兄囊暵犘盘柌⒎答伣o患者，患者根據(jù)這些反饋信號對偏癱肢體進行調(diào)控。由患者主動參與引發(fā)的肌電信號，經(jīng)反饋對大腦皮質(zhì)進行重復刺激，形成相應(yīng)的條件反射，興奮大腦皮層相應(yīng)區(qū)域，從而有助于中樞神經(jīng)功能重組[26]。目前這一技術(shù)已應(yīng)用于臨床康復工作中。姜穩(wěn)妮等的研究提示，肌電生物反饋療法可以明顯促進偏癱后上肢肌力恢復[27]。向桃等的研究顯示，肌電生物反饋治療可顯著改善偏癱患者腕背伸功能[28]。程安龍等的研究認為，肌電生物反饋療法可以明顯促進偏癱后上肢功能恢復[29]。肌電生物反饋對上肢功能的作用有待于大樣本多中心研究進一步證實。

8 經(jīng)顱磁刺激(TMS)

TMS技術(shù)是一種全新的無痛、無創(chuàng)、安全的神經(jīng)電磁生理學技術(shù)，其原理是置于頭部的線圈產(chǎn)生脈沖磁場，在頭部產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激相應(yīng)的腦神經(jīng)元，磁刺激皮層運動區(qū)可以直接興奮大腦皮質(zhì)運動中樞，也可以興奮皮質(zhì)脊髓束到骨骼肌的整個運動系統(tǒng)，從而能引起大腦功能的興奮或抑制。TMS還可以降低突觸傳導的閾值，使突觸興奮性增加，從而形成新的傳導通路，促進運動功能康復[30-31]。Lefaucheur等[32]、楊雅琴等[33]、王輝蘭等[34]研究均顯示，TMS可明顯提高腦卒中患者的Fugl-Meyer評定和Barthel指數(shù)評分，表明TMS可明顯改善患者的肢體運動功能及日常生活活動能力。

9 機器人輔助康復治療

Mehrholz等的研究顯示，機器人訓練對于腦卒中后上肢功能障礙患者的上肢運動功能和力量有改善效果，但患者的日常生活能力提高不明顯，可能與實驗誤差有關(guān)[35]。Sugar等根據(jù)人體關(guān)節(jié)的自由度設(shè)計的外骨骼式佩戴機器人幫助患者進行訓練，也取得較好效果[36-37]。雖然機器人輔助運動干預(yù)技術(shù)在腦血管疾病偏癱康復治療方面國內(nèi)外研究都取得較大進展，但是目前的研究仍然處于初級階段，缺少大樣本的臨床應(yīng)用研究，臨床應(yīng)用方面仍任重道遠。

10 小結(jié)

腦卒中后偏癱上肢功能障礙的恢復較為困難，一直以來康復效果不盡理想。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，許多新的康復治療技術(shù)不斷被引入到腦卒中偏癱上肢康復中來。我們要根據(jù)患者情況及家屬的康復目標，早期介入，持之以恒，綜合采取多種康復治療措施，制定科學合理的康復治療方案，爭取達到最佳的康復效果。

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Techniques and Approaches of Rehabilitation of Upper Limb Function in Hemiplegic Patients after Stroke(review)

LIANG Tian-jia.Department of Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China

The incidence of upper limb dysfunction of stroke patients was high,and the recovery was difficult,which has serious impact on their activities of daily living and quality of life.This article reviewed the new techniques and methods for hemiplegic patients after stroke.

stroke;hemiplegia;upper limb;rehabilitation;review

[本文著錄格式]梁天佳.腦卒中偏癱上肢功能康復的技術(shù)與方法[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):518-520.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.006

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西南寧市530021。作者簡介：梁天佳(1975-)，男，廣西隆安縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：康復醫(yī)學。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0518-03

2012-03-31

2012-04-06)

·基礎(chǔ)研究·