張玉梅

下肢骨折并發(fā)肺栓塞的預(yù)防護(hù)理

張玉梅

目的 探討下肢骨折后對(duì)肺栓塞的預(yù)防。方法 對(duì)204例下肢骨折患者給予早期知識(shí)指導(dǎo)、預(yù)防性護(hù)理措施。結(jié)果 1例患者出現(xiàn)肺栓塞早期癥狀，其余患者病情轉(zhuǎn)歸良好。結(jié)論 肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，下肢骨折后如不及時(shí)干預(yù)和治療，會(huì)引起嚴(yán)重不良后果。

下肢骨折;肺栓塞;預(yù)防

下肢骨折患者需長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少，肌肉泵的作用減弱，使血液循環(huán)減慢，易形成深靜脈血栓，更嚴(yán)重者引發(fā)肺栓塞(PTE)，是一種嚴(yán)重的甚至危及生命的疾病。由于骨折患者血液流變學(xué)均發(fā)生了改變，所以在骨科患者中尤其髖或膝骨折后關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，急性肺栓塞的發(fā)生率逐年增加。

1 臨床資料

2011年4～11月我科收治下肢骨折患者204例，年齡9～89歲，平均年齡58.1歲，有53例患者施行了手術(shù)。只有1例男性患者，69歲，體重87 kg，左股骨粗隆骨折，術(shù)后第十四天突然主訴喘憋，胸悶、胸痛，心慌，大汗，出現(xiàn)了肺栓塞的早期癥狀，立即吸氧，建立靜脈通道，給予溶栓藥物，使病情平穩(wěn)。

2 健康指導(dǎo)

患者下肢骨折后，身體上劇烈的疼痛，情緒急躁，臥床不能活動(dòng)，家屬還要選擇是否做手術(shù)及費(fèi)用問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員要把主要精力放在積極救治上，待患者病情、情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行心理溝通。

2.1 針對(duì)性個(gè)體宣教 護(hù)士通過(guò)體貼安慰，耐心交談，讓患者有處朋友的感覺(jué)，主動(dòng)把自己的感受、愿望說(shuō)出來(lái)，護(hù)士便可以了解其心理狀態(tài)、生活方式、家庭社會(huì)環(huán)境。針對(duì)不同患者制定個(gè)案性的護(hù)理措施，根據(jù)每位患者的性格及文化水平，介紹同種疾病的病友親身講解，或以書(shū)籍圖片的方式講解。讓每位患者都知道肺栓塞是下肢骨折致命的并發(fā)癥，引起他們的重視和配合，以降低發(fā)病率。

2.2 日常生活指導(dǎo) 告知患者及陪護(hù)絕對(duì)禁止吸煙，因煙草、煙霧刺激血管壁，產(chǎn)生痙攣，影響血液循環(huán);便秘者，要保持大便通暢，防止增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。教會(huì)患者怎樣觸摸足背動(dòng)脈;注意皮膚溫度、顏色。下肢腫脹、疼痛持續(xù)不緩解或逐漸加重;小腿肌肉飽滿、堅(jiān)韌、壓痛明顯者，及時(shí)通知護(hù)士。

2.3 飲食指導(dǎo) 骨折患者以高蛋白、高維生素、粗纖維食物為主，以促進(jìn)骨折的愈合。但避免肺栓塞的發(fā)生，不要進(jìn)含高維生素k的食物，如菜花、豬肝等，應(yīng)選擇清淡，低脂食物，避免高膽固醇食物，多吃水果、蔬菜，多飲水。

3 預(yù)防護(hù)理

肺栓塞是下肢骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但一旦發(fā)生危險(xiǎn)率極高，大多數(shù)肺栓塞栓子來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈。應(yīng)重視下肢的早期康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防血栓的形成。

3.1 功能鍛煉 指導(dǎo)患者抬高雙下肢，抬高與床面形成20°～30°角為宜。教會(huì)患者主動(dòng)鍛煉的方法:骨折后待病情穩(wěn)定，就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行患肢趾、踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和股四頭肌的靜力性收縮練習(xí)，同時(shí)對(duì)全身非固定關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)。3～4 d后，疼痛反應(yīng)逐漸消退，可在床上活動(dòng)膝、髖關(guān)節(jié)，做髕骨上下、左右被動(dòng)活動(dòng)，在膝關(guān)節(jié)下方加用枕墊，在增加膝屈曲度的姿勢(shì)體位下做主要伸膝練習(xí)，要注意定時(shí)取出枕墊，以防止枕墊時(shí)間過(guò)長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。1～2周后，在不引起疼痛的前提下，開(kāi)始髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)練習(xí)，先由健肢試練，試練成熟后，再由健肢幫助患肢練習(xí)。在床邊可以坐起時(shí)，做擺動(dòng)雙腿動(dòng)作，腿向前擺動(dòng)時(shí)做足踝和足趾的背屈，腿向后擺動(dòng)時(shí)做足踝和足趾的跖屈，可促進(jìn)下肢靜脈回流［1］。要教會(huì)家屬做被動(dòng)擠壓小腿肌群，定時(shí)做下肢肌肉按摩:即自下而上從小腿遠(yuǎn)端開(kāi)始循序進(jìn)行。被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間要交叉，臥床患者至少4 h進(jìn)行1次被動(dòng)鍛煉，2 h翻身1次。

3.2 機(jī)械性預(yù)防 使用間歇壓力泵和循環(huán)減壓彈力襪，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓。使用時(shí)告知患者:注意避免局部壓力對(duì)創(chuàng)面的影響，肢體遠(yuǎn)端有無(wú)麻木、疼痛等血運(yùn)障礙癥狀。

3.3 藥物預(yù)防 根據(jù)病情可用低分子肝素鈣5000iu，一日二次皮下注射，一周左右，口服華法林或小劑量阿司匹林，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。

4 出院指導(dǎo)

肺栓塞的發(fā)病率在下肢骨折患者中占6% ～23% ，但起病急，發(fā)病時(shí)無(wú)癥狀性的高達(dá)10% ～20%［2］。臨床上潛伏期約12～36 h或更長(zhǎng)，首發(fā)癥狀(可能是致命性的)也可發(fā)生在出院之后，所以告知患者預(yù)防性治療和鍛煉的必要性。加強(qiáng)鍛煉，即促進(jìn)骨折的愈合又增進(jìn)血循環(huán)，預(yù)防肺栓塞。

5 討論

下肢骨折是導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生不可忽視的重要基礎(chǔ)疾病，血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈，是骨折術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨折后患者本身多存在形成血栓的高危因素:包括受傷后使患者處于應(yīng)激狀態(tài)、血液高凝、疼痛、長(zhǎng)期臥床等。但由于患者很少會(huì)把骨折和死亡聯(lián)系到一起，即使手術(shù)不成功，也僅僅是喪失某些活動(dòng)功能而已。因此要提高全民對(duì)肺栓塞的重視，積極處理原發(fā)病，盡量避免長(zhǎng)期臥床，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，對(duì)預(yù)防肺栓塞的發(fā)生有重要意義。

［1］楊迪生.臨床骨科康復(fù)學(xué).北京.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007，9:148.

［2］王巖，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社，2009，12:234-235.

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