王江蓉， 沈銀忠， 鄭毓芳， 宋 煒， 盧洪洲

艾滋病合并組織胞漿菌病1例

王江蓉， 沈銀忠， 鄭毓芳， 宋 煒， 盧洪洲

艾滋?。?組織胞漿菌； 病例報道

組織胞漿菌病（histoplasmosis）是由組織胞漿菌（hisloplasmacapsulatum）引起的真菌病，主要流行于美洲（特別是北美大陸）、非洲及亞洲等地區(qū)，歐洲少見，過去我國對本病缺乏認識，多有誤診。近期該病發(fā)病呈上升趨勢。禽類是本病的主要傳染源，吸入被鳥類或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子可致本病發(fā)生。2011年12月，我院收治艾滋病合并組織胞漿菌病患者1例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者男，29歲。因“發(fā)現(xiàn)多處淋巴結(jié)腫大1個月，HIV抗體檢測陽性1周”收治入院。

患者1個月前開始不明原因出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，最初由右頸部開始，后左頸部、雙側(cè)腹股溝進行性增大，壓痛不明顯，質(zhì)地較硬，活動度不佳。外院就診，行淋巴結(jié)穿刺，結(jié)果提示少許炎癥細胞。行肺部CT檢查提示左下肺占位性病變 ，雙側(cè)鎖骨上窩及腋窩淋巴結(jié)腫大；骨髓穿刺骨髓象未提示異常；B超檢查示雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，部分伴液化；查外周血白細胞0.77×109／L，后予升白細胞治療后升至3.14×109／L。后腫瘤醫(yī)院就診，建議淋巴結(jié)活檢，術(shù)前建議查HIV抗體，結(jié)果提示陽性，確診報告未出。患者無發(fā)熱盜汗、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉及惡心嘔吐等不適，為進一步診治來我院就診，門診以“艾滋?。涣馨徒Y(jié)腫大原因待查”入院。

患者近來精神不佳，食欲差，偶有腹瀉，每日2～3次，小便基本正常，睡眠質(zhì)量正常，體重近半年減輕5 kg。否認吸毒史，否認同性性行為。入院體檢：體溫：37.8℃，神清、精神可，全身皮膚黏膜無黃染、瘀點瘀斑。右頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，6 cm×8 cm左右，質(zhì)硬，活動度不佳，壓痛不明顯，左頸部可觸及一3 cm×5 cm淋巴結(jié)。雙側(cè)腹股溝可觸及約4 cm×4 cm淋巴結(jié)各1枚。耳前、乳突、枕后、腋下等淋巴結(jié)均未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心率67次／min，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查結(jié)果HIV抗體陽性。外周血：WBC 2.14×109／L，HB 112 g／L，PLT 165×109／L，紅細胞沉降率 73 mm／h，CD4：3／μL，CD8：50／μL，CD4／CD8：0.07，HIV RNA：586 000拷貝／μL?？顾釛U菌涂片陰性。入院后腹部示肝臟炎癥；后腹膜淋巴結(jié)腫大，結(jié)核可能。胸部CT檢查（2012-01-06）：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及雙側(cè)頸根部及雙側(cè)腋窩內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。病理診斷為淋巴結(jié)內(nèi)脂肪、漿細胞及泡沫細胞浸潤，灶狀壞死，上皮樣肉芽腫形成趨勢。另見胞質(zhì)內(nèi)大量真菌孢子，PAS染色（＋），抗酸染色（-），根據(jù)形態(tài)及其所居細胞位置考慮組織胞漿菌。最后診斷：1.組織胞漿菌病；2.艾滋病?；颊呓?jīng)伊曲康唑治療（200 mg，靜脈注射，2次／d×2 d，第3天后改為1次／d）。同時兩性霉素逐漸加量（從1，5，10，15，20 mg遞增，最大劑量25 mg／d），1周后淋巴結(jié)明顯縮小，2周后加用抗病毒藥物（司他夫定30 mg，2次／d、拉米夫定300 mg／d和依非偉侖600 mg／d）治療，住院治療1個月病情好轉(zhuǎn)，停靜脈抗真菌藥，改用伊曲康唑200 mg／d，口服治療出院。

討 論

組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種深部真菌感染，常經(jīng)呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)癥狀，稱播散型組織胞漿菌病（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。臨床特點為不規(guī)則發(fā)熱，消瘦、乏力，肝功能受損，肝脾腫大，全血細胞減少等。目前主要分為5型，即原發(fā)性組織胞漿菌病、播散型組織胞漿菌病、局灶增生組織胞漿菌病、慢性肺組織胞漿菌病和縱隔肉芽腫和纖維化［1］。本病被認為是艾滋病機會性感染之一，隨著艾滋病疫情的蔓延，臨床報道的病例呈增多趨勢。在美國流行區(qū)，未接受高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的HIV／AIDS患者中的患病率為2%～5%［2］。PDH通常發(fā)生于CD4＋T淋巴細胞計數(shù)＜150／μL的患者。血或尿中檢測組織胞漿菌抗原是診斷該病的一種快速而靈敏的方法，但對肺部組織胞漿菌病的診斷不靈敏。PDH患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的臨床表現(xiàn)，以后侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，如肝、脾、淋巴結(jié)等，常有不規(guī)則發(fā)熱，肝脾腫大，紅細胞、血細胞、血小板均現(xiàn)減小，淋巴結(jié)腫大等。在病情進展過程中，其臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查呈多樣性，故易誤診。PDH患病率低，但早期診斷困難，病死率高，可達90%［3］。早期診斷對該病的預后影響重大。該病須與馬尼菲青霉病、黑熱病、傷寒、惡性組織細胞病、結(jié)核病、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鑒別［4］。本例患者由淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，且無發(fā)熱主訴，入院體檢發(fā)現(xiàn)低熱，無咳嗽，血液系統(tǒng)檢查為粒細胞缺乏。臨床醫(yī)師幾乎誤診為結(jié)核，因病理報告才明確診斷。入院后給予伊曲康唑治療（200 mg，靜脈滴注，2次／d，第3天后改為1次／d）。同時兩性霉素逐漸加量，治療1個月后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，改用口服伊曲康唑治療，加用抗病毒藥后患者出院。患者伊曲康唑仍需繼續(xù)治療到患者CD4＋T淋巴細胞計數(shù)＞150／μL持續(xù)6個月，方可停藥。故對于臨床上出現(xiàn)紅細胞、白細胞和血小板減少、肝脾淋巴結(jié)腫大同時合并HIV的患者應考慮本病的可能性。淋巴結(jié)活檢可提高該病的確診率，選用針對性抗真菌藥物治療，以降低該病的病死率。需注意的是，本病伊曲康唑治療療程較長，總療程大于12個月，且停藥需視患者免疫功能狀態(tài)。

［1］ 雷文知，都琳，楊雅驪，等.組織胞漿菌病的診斷和治療進展［J］.世界臨床藥物，2010，31（12）：717-720.

［2］ Benson CA ，Kaplan J E，Masur H ，et al.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents：recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the Medicine Association／Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2005，40（Suppl 3）：S131-235.

［3］ Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［4］ 李莉莎，朱曉輝，朱凱，等.組織胞漿菌病的鑒別診斷［J］.熱帶病與寄生蟲學，2004，2（1）：58-59.

Histoplasmosis in a patient with AIDS：a case report

WANGJiangrong，SHENYinzhong，ZHENGYufang，SONGWei，LUHongzhou. （Departmentof InfectiousDiseases，ShanghaiPublicHealthClinicalCenter，Shanghai201508，China）

R379

D

1009-7708（2012）05-0463-02

上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508。

王江蓉（1971—），女，碩士，副主任醫(yī)師，從事艾滋病的臨床診治工作。

王江蓉，E-mail：wjrwjr13＠yahoo.com.cn。

2012-02-20

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