李治業(yè)

患者女性，62歲。因“右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊伴疼痛3d”入院。發(fā)病前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛，呈牽拉樣，伴有惡心，嘔吐少量黏液。約1h后疼痛緩解，次日右側(cè)腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)一腫塊，腫脹、疼痛，伴右腹腹溝及大腿內(nèi)側(cè)麻脹感。局部疼痛，右下肢活動(dòng)受限。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一3.5cm×2.0cm大小腫塊，明顯突出體表，呈紅色，皮溫明顯增高，觸痛，質(zhì)地較硬，無(wú)波動(dòng)感，與周圍組織界限清楚，活動(dòng)度差。彩超示腸管擴(kuò)張，腸腔潴留物，右側(cè)腹股溝區(qū)低回聲腫塊，不隨呼吸上下活動(dòng)。腹部立位平片示腸梗阻。化驗(yàn)WBC 15.6×109/L，RBC 5.16×1012/L，HGB 153g/L，PLT 235×109/L。診斷為右腹股溝區(qū)膿腫（未成膿）？腸梗阻。給予持續(xù)胃腸減壓、積極控制感染，局部熱敷以及補(bǔ)液、支持治療3d，腹痛、腹脹消失，腫塊疼痛較前明顯緩解。12d后無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹，右下腹腫塊明顯增大，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為淡黃色液體。測(cè)Bp 60/40mmHg，給予持續(xù)胃腸減壓、吸氧、擴(kuò)容、補(bǔ)液治療。仍感腹脹明顯，氣促、胸悶，血壓50/40mmHg，雙肺呼吸音粗，全腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛?？紤]感染性休克。積極抗休克綜合治療，同時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為右絞窄性閉孔疝，疝內(nèi)容物為回腸，局部腸管壞死。行腸切除吻合術(shù)，術(shù)后14h因感染中毒性休克死亡。

腹股溝腫塊是臨床常見(jiàn)癥狀之一，由于癥狀不典型，個(gè)別患者又常以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，是引起誤診的重要原因。因此，系統(tǒng)詢問(wèn)病史和認(rèn)真查體對(duì)診斷十分重要。炎癥常表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和局部牽涉痛，腹外疝只發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，并且有膨脹性咳嗽沖擊和可還納性。

本病例合并癥掩蓋了主要病變，忽視病史，只注重查體，主觀意斷為腹股溝炎性包塊，卻忽略了疝嵌頓所致腸梗阻的存在?；颊叨虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，有典型紅、腫、熱、痛，忽略了存在絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，即痛、脹、吐、閉，未引起足夠的重視。右腹股溝區(qū)腫塊形成腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓、灌腸、局部熱敷等一系列措施治療，局部腸管壓力一度得到緩解，出現(xiàn)腹痛、脹、吐、閉消失，腫塊色澤紅潤(rùn)，皮膚溫度恢復(fù)正常，觸痛減輕，誤認(rèn)為治療有效，以致出現(xiàn)疝嵌頓所致腸梗阻癥狀持續(xù)存在，但因老年人反應(yīng)遲鈍，未出現(xiàn)典型表現(xiàn)，后期繼續(xù)藥物治療，使腸管壓力增高，腸梗阻加重，以致中毒性休克、腸壞死以致死亡。另外，對(duì)閉孔疝知識(shí)缺乏了解，病史詢問(wèn)不仔細(xì)，僅滿足于腸梗阻的診斷，而忽視進(jìn)一步尋找病因，延誤了及時(shí)治療。同時(shí)對(duì)局部疼痛右下肢活動(dòng)受限這一癥狀未引起足夠的重視，患者大腿內(nèi)側(cè)酸脹麻木感是因閉孔神經(jīng)受壓而發(fā)生的放射性疼痛，對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。對(duì)這一癥狀不了解，嵌頓的閉孔疝未能及時(shí)復(fù)位，時(shí)間的拖延加劇了腸梗阻的發(fā)生、腸管的絞窄壞死。以致誤診誤治長(zhǎng)達(dá)12天，終因錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致廣泛腸壞死，中毒性休克而死亡，教訓(xùn)深刻。