盧曉棟

肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)復(fù)雜，主要為松質(zhì)骨構(gòu)成骨量較少，肱骨髁上骨折治療較為困難。老年人由于骨質(zhì)疏松，增加了內(nèi)固定難度，術(shù)后需延長制動(dòng)時(shí)間而影響功能。2008年3月—2011年8月，我們采用肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路（Mayo入路）及AO（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen）肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療老年肱骨髁A2骨折15例，取得良好效果。

1 臨床資料

本組15例，男2例，女13例；年齡49～78歲，平均62.3歲。交通傷2例，摔傷13例。左側(cè)9例，右側(cè)5例，均為閉合性損傷，無神經(jīng)損傷，合并其他損傷1例。選擇病例均為AO/ASIF分型A2。

2 治療方法

均在傷后72h內(nèi)手術(shù)。全麻6例，臂叢麻醉9例。肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路即Mayo入路，仰臥位，上肢置于胸前。手術(shù)臺(tái)向?qū)?cè)傾斜10°。從近端的肱三頭肌后內(nèi)側(cè)，沿長頭腱方向向遠(yuǎn)端的肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)之間切開，于遠(yuǎn)端肘管處辨認(rèn)尺神經(jīng)，打開肘管支持帶，松解尺神經(jīng)至第一運(yùn)動(dòng)支，設(shè)計(jì)皮下袋，打開肌間隔，神經(jīng)向前方移位。在肱骨遠(yuǎn)端游離出肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，向外拉開肱三頭肌。用骨膜起子將肌肉自肱骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)面掀起，顯露骨折斷端。顯露肱骨內(nèi)上髁，顯露骨折端，清除斷端的血腫，屈肘位縱向牽引，使骨折對(duì)位對(duì)線良好。于肱骨內(nèi)側(cè)置一適當(dāng)長度AO肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定接骨板，置入鎖定釘固定穩(wěn)固。

術(shù)后患肢屈肘90°長臂石膏托固定，抬高患肢。術(shù)后當(dāng)日即鼓勵(lì)病人手部主動(dòng)屈伸活動(dòng)，注意遠(yuǎn)端末梢循環(huán)。維持石膏托固定3～4周。解除固定后主動(dòng)肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，在患者可耐受范圍內(nèi)逐漸增加活動(dòng)度，主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，避免強(qiáng)力被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

術(shù)后隨訪內(nèi)固定穩(wěn)定情況、骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和并發(fā)癥。根據(jù)Cassebarm方法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

3 結(jié)果

15例隨訪時(shí)間7～16個(gè)月平均11個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間10～21周平均16.4周。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均115°（95°～145°）。Cassebarm評(píng)分優(yōu)5例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87％。

術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹1例，給予神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥治療，術(shù)后1個(gè)月完全恢復(fù)正常。無橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、血管損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、感染、和皮膚愈合不良等其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

肱骨髁A2型骨折傳統(tǒng)上稱為肱骨髁上骨折，多見于10歲以內(nèi)兒童，在成年人則占3％［1］。肱骨遠(yuǎn)端可以看成一個(gè)三角形結(jié)構(gòu)，三個(gè)邊分別由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱和肱骨滑車構(gòu)成。三角形前面的大部分面積被軟骨覆蓋，不能放置內(nèi)固定物，同時(shí)還要防止被螺釘穿透。關(guān)節(jié)軟骨下為松質(zhì)骨，對(duì)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔恪Ｔ偌由蠌?fù)雜的解剖形態(tài)，使肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及固定都比較困難。老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定把持力不足，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)和骨不連明顯增加。此外，由于內(nèi)固定強(qiáng)度不足，術(shù)后無法早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差［2］。

老年肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，目前臨床上主要有尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肘外側(cè)入路。前者在尺骨鷹嘴處行“V”截骨，加大了松質(zhì)骨接觸面積，有利于復(fù)位和固定，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合及術(shù)后早期功能鍛煉。但尺骨鷹嘴截骨入路也存在一些問題，如進(jìn)一步加重了損傷，使手術(shù)時(shí)間延長，截骨處延遲愈合或不愈合等。肘后側(cè)切口常采用倒“V”形切斷肱三頭肌，對(duì)軟組織和關(guān)節(jié)囊的損傷大。肘外側(cè)切口對(duì)軟組織的損傷雖小，但暴露不充分，多需在肘內(nèi)側(cè)在做一切口。手術(shù)多使用雙鋼板固定，為的是提供較高的力學(xué)強(qiáng)度［3］。老年人骨質(zhì)疏松較明顯，術(shù)后螺釘松動(dòng)是內(nèi)固定失敗的主要原因。術(shù)中將有限的螺釘固定在疏松的骨質(zhì)上，并保持有效的固定，是其難點(diǎn)之一。切開復(fù)位時(shí)，進(jìn)行不必要的廣泛剝離，常會(huì)引起關(guān)節(jié)囊攣縮、日后的骨化和永久性僵硬。

肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路即Mayo入路，是由肱骨遠(yuǎn)端游離出肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，向外拉起肱三頭肌。用骨膜起子可以很容易地將肌肉自肱骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)面掀起，從而很好地顯露出骨折斷端。損傷相對(duì)減少，不進(jìn)行截骨或切斷肱三頭肌。由于肱三頭肌的橈側(cè)部分及肘肌未受到破壞，它們與前臂筋膜等組織的連續(xù)性未中斷，所以肘肌、肱三頭肌在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中的力學(xué)穩(wěn)定性未受到大的影響，可以承受早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于老年人，更有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例未發(fā)生肱三頭肌骨化性肌炎和肌肉萎縮。采用新型肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，提高了骨質(zhì)疏松骨折的固定效果。鋼板遠(yuǎn)端特殊的彎曲，完全符合肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖特點(diǎn)，有良好的組織貼附，在彎曲部分的孔可以保證至少3枚鎖定釘固定骨折遠(yuǎn)端，使其具有足夠的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)相比，Mayo入路具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、暴露充分、利于康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，新型肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板具有良好的組織貼附，對(duì)骨質(zhì)疏松有良好的固定效果［4］。由于內(nèi)固定物臨近尺神經(jīng)行程，故行尺神經(jīng)前移。肱骨后內(nèi)側(cè)入路沒有進(jìn)行廣泛解剖，減少了關(guān)節(jié)囊攣縮、日后的骨化和永久性僵硬的可能。

早期功能鍛煉是術(shù)后功能恢復(fù)的保證。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)制動(dòng)超過3周，便會(huì)引起肘關(guān)節(jié)僵硬，使活動(dòng)范圍喪失。我們于術(shù)后3～4周去除石膏固定，進(jìn)行功能鍛煉，多數(shù)病例在其后3～4周內(nèi)可達(dá)到屈伸90度活動(dòng)度，最終優(yōu)良率87％。本組15例骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間16.4周。

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