王志超，王樹聲，向松濤，李 源，甘 澍

我院2007年5月—2010年3月，采用自創(chuàng)“兩點一角”定位法，精確確定穿刺腎盞及穿刺路徑，順利擴張經(jīng)皮腎通道，采用標準通道行第三代碎石清石系統(tǒng)碎石取石，治療上尿路結石586例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共586例，男392例，女194例；年齡20～82歲，平均（57.2±8.9）歲。腎結石512例，輸尿管上段結石74例。病程1月～10年，中位病程52.4月。常規(guī)行CT、IVP檢查。其中鑄形結石121例，孤立腎盞結石26例。無積水結石96例，陰性結石12例。

2 方法

常規(guī)腰硬聯(lián)合或氣管插管全麻，膀胱截石位。膀胱鏡下插入6F輸尿管支架管，留置尿管，后固定輸尿管支架管。用無菌手套保護輸尿管支架末端。重新取俯臥位，胸下、腰下墊枕，調整手術床，使腰部適度緊張。畫出十一、十二肋骨體表投影，畫出結石所在部位體表投影。根據(jù)CT和IVP測量穿刺角度和深度，將經(jīng)皮膚的穿刺點和腎臟穿刺點在背部體表的投影線（縱軸）劃出。用彎鉗在C臂遙控下點照確定腎盞穿刺點，鋼針確定穿刺路徑在背部皮膚的投影（斜行），確定穿刺點、穿刺路徑同皮膚的角度、穿刺點至目標腎盞的深度。將穿刺針從皮膚穿刺點沿己測定的穿刺角度、深度向腎臟穿刺點穿刺，拔除穿刺針芯，可見液體滴出。放入金屬導絲，用筋膜擴張器擴張至F24通道。采用經(jīng)皮腎鏡EMS碎石，將結石粉碎后負壓吸出。

3 結果

共建立通道586例，其中521例1次點射定位好各標記部位，1針穿刺成功，65例在X光定位后作適當?shù)慕嵌日{整后穿刺成功。術中X光透視時間3～12s，平均定位時間6min，建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間12min，從開始定位到成功建立經(jīng)皮腎鏡通道平均20min。I期結石取凈率86.7％，II期結石取凈率94.6％。未取凈結石配合術后體外沖擊波碎石及中藥排石，行多通道取石5例。術中出血量20～150mL，平均（56.2±12）mL。因出血較多改二期手術者2例，無1例穿刺及建立通道失敗，無1例需術中輸血。1例術后持續(xù)性血尿，行腎動脈介入造影、超選擇性栓塞治愈。3例術后出現(xiàn)感染性休克，考慮為泌尿道感染未完全控制即行手術，術中行人工腎盂積水所致，行系統(tǒng)抗感染治愈。未見腎周血腫、腎盂撕裂、動靜脈瘺等并發(fā)癥，未見肝、脾、結腸、胸膜等鄰近器官損傷。術后3～6d拔除腎造瘺管，平均留置腎造瘺管（3.6±0.8）d。雙J管留置1～3個月。

4 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術創(chuàng)傷小，療效好，術后恢復快，已廣泛應用于臨床。其手術的難點在于如何確定穿刺路徑，穿刺深度，快速安全建立穿刺通道。穿刺通道的建立是經(jīng)皮腎鏡手術的關鍵。目前，主要的穿刺引導方式為X光引導及B超引導，因為B超引導要求操作者有較好的超聲知識，且術中不能探查結石殘余情況，可能因偏僻腎盞不易發(fā)現(xiàn)而導致結石殘留，目前多數(shù)醫(yī)院仍使用C臂X光機引導穿刺。C臂引導具有更為直觀的影像學表現(xiàn)，具有定位準確、成像清晰、能監(jiān)視術中殘余結石的優(yōu)點［1］。目前C臂引導下穿刺的主要方法是垂直透視，在患側背部標志結石投影位置，選擇好穿刺點，對著患者背部結石標志方向進針，在透視下不停地調整進針的角度及深度，達到滿意為止［2］。如此，需要術者及患者在X光下較長時間的暴露。

CT三維重建可準確了解結石數(shù)量、大小及其所在部位，對經(jīng)皮腎鏡取石術穿刺定位具有指導意義［4-5］。CT定位可清晰地顯示腎盂腎盞位置擴張程度及鄰近臟器情況，選擇最佳穿刺點。同時可以精確測量穿刺的角度深度，提高穿刺成功率，減少鄰近臟器損傷［3］。我們通過術前俯臥位CT平掃、三維重建，腰部墊高模擬經(jīng)皮腎鏡手術體位，穿刺通過測量CT片體表穿刺點至腎盂點的深度，并測量穿刺路徑與水平面的角度，即“兩點一角”，再在體表劃定穿刺腎盞、皮膚穿剌點的體表皮膚投影線（縱軸），根據(jù)測量的穿刺角度、深度，穿刺目標腎盞?！皟牲c一角”定位法因為結合了術前CT及術中X光定位，能在術中重建解剖原型，確保穿刺成功率。而且穿刺過程中無需持續(xù)X光監(jiān)視，采用穿刺前后點片即可，使經(jīng)皮腎穿刺變得簡單方便。但是，在穿刺過程中需要注意：（1）穿刺針突破腎盂的感覺。（2）穿刺的角度是穿刺針同引導針（即皮膚水平面）的角度。（3）穿刺過程中，從輸尿管支架中注水，形成人工積水，使穿刺到位后容易有尿液自穿刺針流出，能夠更方便觀察穿刺效果。

穿刺只是經(jīng)皮腎手術的第一步，穿刺成功后，留置導絲，拍片確認導絲安全后進行逐步擴張。注意擴張過程的角度及深度，擴張過程寧淺勿深，由于有術前CT定位的深度及角度指引，擴張的精確性更高，更安全可靠。擴張完成后，如不能完全確認是否擴張到位，可在保留導絲的情況下，用輸尿管鏡進行探查，多能找到正確的通道，在輸尿管鏡指引下將外鞘置入通道中。

取石通道的大小對取石的速度有較大的影響，文獻多報道采用16F微通道配合輸尿管鏡取石，結石需粉碎成較小的體積，靠水壓沖出結石［2］，我們采用24F的標準通道，配合第三代碎石清石系統(tǒng)，粉碎結石同時通過負壓吸引將結石吸出，手術碎石取石時間進一步減少。因為手術過程基本保持負壓狀態(tài)，較少引起感染擴散的情況，即使對于感染性結石，也多能一期碎石取石。因為采用負壓吸引超聲碎石，較小的碎石可靠負壓吸出，提高了清除小結石的速度。雖然標準通道通道直徑擴大，因為是逐步擠壓擴張，并不對腎臟的血管引起更多的損傷。

我們認為，采用術前CT結合術中X光引導的“兩點一角”定位法，可以增加經(jīng)皮腎鏡手術中穿刺的精確性，提高1針穿刺成功率。尤其對于需要精確定位的復雜的腎結石，有較理想的定位穿刺效果。碎石結束時，通過透視可以觀察殘余結石的位置，可以減少術中探查殘余結石的時間，減少結石殘余率。配合標準通道的第三代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，可以提高碎石取石的速度。

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［2］李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（3）：169-171.

［3］薛蔚，張進，王元天，等.CT定位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，8（28）：498-499.

［4］孟祥軍，米其武，張若愚，等.CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡取石術穿刺定位［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6（6）：55-56.

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