陳金明，陳吉林，毛澤軍

膽囊管結(jié)石在解剖位置和病理改變上有一定的特殊性，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有難度大、處理困難的特點(diǎn)［1］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽囊管殘株結(jié)石的發(fā)生率有上升趨勢(shì)［2］。我們于2006年7月—2011年7月，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治愈92例膽囊管結(jié)石，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92例，男38例，女54例；年齡16～76歲，平均51.3歲。均無黃疸，74例出現(xiàn)過右上腹絞痛，B超示膽囊管結(jié)石13例，32例經(jīng)磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確診斷，47例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 氣管插管全麻。三孔或四孔法入腹，常規(guī)處理膽囊三角，充分解剖出膽囊管。見膽囊管增粗或隆起，用電鉤背觸壓有實(shí)質(zhì)感。對(duì)于膽囊管嵌頓結(jié)石，距膽總管大于0.5cm者，于結(jié)石遠(yuǎn)端上鈦夾，常規(guī)切除膽囊。對(duì)于膽囊管局部有明顯球狀結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)距膽總管小于0.5cm者，靠壺腹部先切除膽囊，膽囊管端不上鈦夾。開放的膽囊管無膽汁流出，進(jìn)一步確診膽囊管結(jié)石存在。用鈦夾鉗或彎分離鉗可觸及結(jié)節(jié)，對(duì)于結(jié)節(jié)未在膽囊管匯入膽總管口者，用鈦夾鉗或彎分離鉗由結(jié)節(jié)近膽總管端向膽囊管斷端盡量擠出結(jié)石。對(duì)于嵌頓太緊的，由膽囊管斷端縱形剪開膽囊管，擠出結(jié)石并取出，再上鈦夾。如殘留膽囊管太短，夾閉膽囊管后可能導(dǎo)致膽總管狹窄的，用縫合法關(guān)閉膽囊管。如結(jié)節(jié)在膽囊管匯入膽總管口處，擠壓結(jié)節(jié)或剖開膽囊管結(jié)石掉入膽總管，術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，若診斷為膽總管結(jié)石，在術(shù)中行腹腔鏡膽管探查取石術(shù)，或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 結(jié)果 92例均在腹腔鏡下切除膽囊，每例從膽囊管取出結(jié)石1～4枚。2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流治愈。術(shù)后均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石、胰腺炎、腹腔積液等并發(fā)癥。

2 討論

膽囊管結(jié)石好發(fā)于膽囊管細(xì)長(zhǎng)、扭曲部位，與膽總管平行一段后低位匯合，常規(guī)的術(shù)前診斷較為困難［3］。本組僅有13例術(shù)前B超提示膽囊管結(jié)石，占14％。腹腔鏡術(shù)中因不能用手指觸摸感覺是否有膽囊管結(jié)石的存在，加上術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)不足，易致漏診。在術(shù)中應(yīng)輕柔操作，充分解剖膽囊管，使其“骨骼化”。三角區(qū)纖維化粘連時(shí)，應(yīng)耐心細(xì)致剝離膽囊管，再辨別膽囊管是否有結(jié)石嵌頓，用分離鉗回縷膽囊管，或用電鉤背觸及有無實(shí)質(zhì)感，了解有無膽囊管結(jié)石。若膽囊管游離粗糙，觀察不細(xì)，留殘端過長(zhǎng)，或盲目追求速度而不重視膽囊管結(jié)石存在的可能，極易造成膽囊管結(jié)石的遺漏［4］。分析本組病人診治情況，我們體會(huì)，發(fā)生膽囊管結(jié)石的高危因素有：（1）術(shù)前有典型膽絞痛的無結(jié)石膽囊炎。（2）膽囊頸部無結(jié)石嵌頓，但膽囊積液積膿、張力高，說明膽囊出口有梗阻，可能為膽囊管結(jié)石嵌頓所致。（3）膽囊管炎癥、水腫。（4）膽囊結(jié)石呈小顆粒狀，而膽囊管又有擴(kuò)張。（5）離斷膽囊管時(shí)，管內(nèi)膽汁渾濁。

正確解剖出膽囊三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)，是施行手術(shù)的關(guān)鍵所在，分離出足夠長(zhǎng)的膽囊管，是防止膽囊管結(jié)石殘留的保證［5］。對(duì)于膽囊管結(jié)石距膽總管距離較遠(yuǎn)者，可直接于結(jié)石遠(yuǎn)端上鈦夾。當(dāng)結(jié)石距離膽總管較近者，用鈦夾鉗或彎分離鉗由結(jié)節(jié)近膽總管端向膽囊管斷端盡量擠出結(jié)石。若結(jié)石嵌頓太緊，縱形剪開膽囊管，擠出結(jié)石并取出，再上鈦夾。若結(jié)石在膽囊管匯入膽總管口處，擠壓后掉入膽總管，則先于膽總管造影，明確為膽總管結(jié)石，予腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)或予開腹手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理，應(yīng)重在提高意識(shí)，重視術(shù)前影像學(xué)診斷和術(shù)中識(shí)別技術(shù)，選擇合適處理膽囊管結(jié)石技術(shù)，使其避免殘留。

［1］邢建橋，王嵐，彭立勛.腹腔鏡治療186例膽囊管結(jié)石臨床分析［J］.肝膽外科雜志，2006，14（5）：374-375.

［2］劉榮.膽囊切除術(shù)后綜合征［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（7）：387.

［3］Mahmud S，Hamza Y，Nassar HM.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2001，15（5）：460-462.

［4］雷春，章安慶，葉顯道，等.腹腔鏡手術(shù)中膽囊管結(jié)石處理方式的選擇［J］.肝膽外科雜志，2011，19（6）：429-430.

［5］戴丐國(guó)，單平，馬紅梅，等.腹腔鏡治療膽囊管結(jié)石29例報(bào)告［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2004，26（9）：689-690.