壽凌飛，周 丹，周煒東

腋窩淋巴結(jié)清掃為乳腺癌保乳手術(shù)的重要內(nèi)容，由于傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)只強調(diào)保留胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，對保留肋間臂神經(jīng)（intercostobraehial nerve，ICBN）認(rèn)識不足和重視不夠，常規(guī)切除可引起患側(cè)臂腋部皮膚感覺異常［1］。2006年3月—2011年2月我們對保乳手術(shù)患者常規(guī)嘗試保留ICBN，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共48例，均為女性，年齡28～63歲，平均（46.92±8.80）歲。腫瘤發(fā)生在左側(cè)25例，右側(cè)23例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期，I期18例，Ⅱ期30例。均經(jīng)病理證實，其中浸潤性導(dǎo)管癌42例，浸潤性小葉癌1例，黏液腺癌3例，導(dǎo)管原位癌2例。

1.2 手術(shù)方法 腫瘤所在部位的象限切除或腺葉切除按常規(guī)步驟進(jìn)行。腋窩另取長約5cm平行于腋折線的斜切口，淋巴結(jié)清掃至II組水平。尋找ICBN的途徑：（1）背闊肌途徑。ICBN遠(yuǎn)端從背闊肌上部前方呈橫形交叉，越過進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)，可循背闊肌由下往上找到。須注意其分支及走行，部位不恒定，以及該部有致密的淋巴脂肪組織，常導(dǎo)致該神經(jīng)被損傷切斷。（2）腋靜脈下途徑。于腋靜脈前方切開腋筋膜，剝離腋靜脈下方的脂肪和淋巴組織時，?？稍谛乇成窠?jīng)前方觸及橫行琴弦狀的ICBN。于薄弱處切開脂肪囊，暴露ICBN，并順其走向解剖出該神經(jīng)。（3）起始部途徑。ICBN穿出前鋸肌的位置恒定于第2肋間與胸小肌外側(cè)緣后方交界處，在行胸小肌后解剖時，在該處較易發(fā)現(xiàn)其起始部位置，然后向遠(yuǎn)端追蹤。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大融合，或與之有粘連，或者手術(shù)時誤切、誤夾、誤扎，則放棄保留該神經(jīng)，以免影響術(shù)后效果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 感覺異常：術(shù)后1、3、6個月分別詢問患側(cè)腋部及上臂內(nèi)側(cè)的感覺，并以輕觸覺（棉枝）和針刺覺（針尖）檢查上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺，與健側(cè)作對比，將上臂內(nèi)側(cè)麻木、蟻行感、燒灼感或疼痛等主訴癥狀，結(jié)合體檢結(jié)果，證實感覺減退或缺失。

2 結(jié)果

本組48例均行保乳手術(shù)，共保留ICBN 32例，占67％。保留失敗16例，其中組織粘連、淋巴結(jié)包裹侵犯l4例，誤切2例。隨訪10～60個月，平均（40.33±16.94）月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。保留ICBN組中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常28例（88％），感覺異常4例（13％）。失敗組感覺異常13例（81％），感覺正常3例（19％），有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。保留ICBN組手術(shù)時間為90～150min，平均（118.41±17.72）min。不保留組手術(shù)時間85～140min，平均（114.38±19.74）min。組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支的后支，是主感覺神經(jīng)。該神經(jīng)于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋問肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約2mm左右，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于臂內(nèi)側(cè)上部及腋窩部的皮膚，其分布范圍存在個體差異。根據(jù)ICBN外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，吳誠義等［2］提出分為5型：I型，缺如型；II型，單干型；Ⅲ型，單干分支型；Ⅳ型，兩干型；V型，三于型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。

在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中不慎切除肋間臂神經(jīng)，常使患者術(shù)后感覺到患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域麻木，蟻型感覺，燒灼感，甚至疼痛［3］。這種難以用藥物及其他方法控制的感覺異常，己成為患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一，對患者的心理及生活質(zhì)量有深刻影響［4］。臨床上現(xiàn)已認(rèn)識到，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中有關(guān)神經(jīng)保留的重要性。本組切除ICBN 16例，術(shù)后大部分患者出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常。完整保留ICBN 32例，其中感覺正常28例（88％），疼痛1例（3％）。筆者認(rèn)為，對少數(shù)保留ICBN而術(shù)后出現(xiàn)感覺異常者，可能與術(shù)中游離該神經(jīng)時電刀傳遞或過度牽拉、或鉗夾損傷有關(guān)，也可能因為部分患者術(shù)后瘢痕形成和局部炎性反應(yīng)刺激，以及皮瓣張力過大，壓迫ICBN所致。隨著對乳腺癌生物特性的深入認(rèn)識，以及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，有目的的在乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留ICBN，減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常的發(fā)生率，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存信心。

在分離清掃腋下脂肪、淋巴組織時顯露、保護(hù)ICBN的方法與胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)手法基本一致，手術(shù)時間為5～10min，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時間。許多研究結(jié)果顯示，保留ICBN并不增加局部復(fù)發(fā)率，表明這種手術(shù)方式安全可靠［5］。筆者對保留ICBN患者隨訪10～60個月，也未見有腋下和胸壁臂轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，亦表明保留ICBN對乳腺癌根治效果沒有影響。但這并不意味著所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN，如果腋窩淋巴結(jié)明顯腫大融合、粘連、固定或ICBN受侵犯，若保留該神經(jīng)，則會出現(xiàn)局部癌殘留可能，影響手術(shù)效果，故應(yīng)切除。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R.An unusual union of the intercos?tohraehial nerve and the medial pectora1 nerve［J］.Folia Morpho?logica，2007，6（6）：356-359.

［2］吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳腺癌腋窩清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義［J］.外科理論與實踐，2001，6（4）：210-212.

［3］肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)［J］.中華乳腺病雜志（電子版），2009，3（2）：26-27.

［4］米瑋，朱艷，劉力.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（10）：1221-1222.

［5］吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中保肋間臂神經(jīng)的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：311-312.