黃圣旺，鄧玉娟，吳 偉，謝康康，王守學(xué)

腹外疝是普外科領(lǐng)域里常見的疾病之一，以腹股溝疝的發(fā)病率居高。我們于2006年12月—2011年12月共施行了385例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共385例，男348例，女37例；年齡12個(gè)月～75歲，平均35歲。腹股溝斜疝335例，隱性疝17例，直疝33例。雙側(cè)斜疝15例，雙側(cè)直疝6例，復(fù)發(fā)疝35例。96例合并1～3種不同類型的內(nèi)科疾病，其中冠心病71例，高血壓病55例，糖尿病32例，腎功能不全5例，慢性支氣管炎肺氣腫11例，肝硬化門靜脈高壓8例，肺炎5例，哮喘3例。

2 手術(shù)方法

108例嬰幼兒采用改制的克氏針進(jìn)行腹股溝疝囊高位結(jié)扎［1］，在臍下緣皮膚皺壁處作5mm切口，建立氣腹。探查疝囊內(nèi)環(huán)口位置、大小，認(rèn)清腹壁下動(dòng)靜脈、輸精管、精索血管和髂外血管、輸尿管的位置。直視下確定內(nèi)環(huán)口在體表的投影位置，于該處作1mm皮膚印記，持自制的有順鉤帶線的克式穿刺針，線頭留于體外，經(jīng)內(nèi)環(huán)口上方穿刺于腹膜外環(huán)形繞行內(nèi)側(cè)半圈，然后穿破腹膜。此時(shí)4號(hào)絲線在克式穿刺針牽引下進(jìn)入腹腔內(nèi)，并穿過內(nèi)環(huán)口外半周腹膜。再用另一根帶有倒鉤的克式針，在第一根克式針旁，從內(nèi)環(huán)另一側(cè)環(huán)形繞行內(nèi)環(huán)口半圈，將腹腔內(nèi)的4號(hào)絲線勾住，退出克式針，于體外結(jié)扎。線結(jié)埋于皮下。

行經(jīng)腹腔腹膜前鋪網(wǎng)固定疝修補(bǔ)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）175例，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）102例。TAPP用腹腔鏡在腹腔內(nèi)切開腹股溝區(qū)腹膜，分離腹膜及其下方的脂肪組織，顯露腹股溝部的結(jié)構(gòu)，包括Cooper韌帶、腹壁下血管、精索或圓韌帶、腹直肌外緣和腹股溝韌帶等。小疝囊可完全剝出，還納入腹腔。大疝囊則可予以切斷，近端結(jié)扎閉合，遠(yuǎn)端曠置。然后裁剪成大小合適的補(bǔ)片，植入腹膜前分離的腔隙內(nèi)，精索從剪開的補(bǔ)片中間經(jīng)過。整平，用創(chuàng)面膠固定補(bǔ)片，將分開的腹膜切緣縫合，補(bǔ)片完全被腹膜覆蓋。TEP修補(bǔ)方法與TAPP相同，區(qū)別在于TEP是經(jīng)腹壁穿刺，在腹膜外間隙內(nèi)用擴(kuò)張氣囊創(chuàng)造操作空間，然后進(jìn)行腹膜前間隙的游離和補(bǔ)片的植入。

3 結(jié)果

385例均成功完成手術(shù)，12例同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例膀胱損傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間15～170min，平均68min。術(shù)后平均6d出院。術(shù)后無出血、感染，無內(nèi)臟器損傷，陰囊腫脹3例，術(shù)區(qū)疼痛5例。術(shù)后隨訪隨訪1個(gè)月～5年，TAPP組復(fù)發(fā)1例。

4 討論

LIHR是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，臨床上應(yīng)用的有內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、TAPP和TEP。疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)只適用于兒童腹股溝斜疝，因?yàn)樾盒别奘窍忍煨郧薁钔晃撮]而形成的，并無腹股溝管壁薄弱，單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的［2］。本組108例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)均為1～10歲患者，利用自制疝針行疝囊高位結(jié)扎，皮膚切口小、免縫合，避免了傳統(tǒng)手術(shù)剝離疝囊，避免誤傷血管而出血，結(jié)扎點(diǎn)緊貼上方腹壁，經(jīng)提拉后高于內(nèi)環(huán)口，真正達(dá)到了高位結(jié)扎和固定疝囊頸的目的。同時(shí)也因腹壓的改變，將腹腔游離器官對(duì)內(nèi)環(huán)口的沖擊引向?qū)Ω贡诘臎_擊，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)率。通過自行設(shè)計(jì)改制的克式穿刺針，在單孔下即可完成，減少了多孔而造成的腹壁的創(chuàng)傷。且穿刺針前端不很尖銳，避免了因反復(fù)穿刺誤傷血管和精索。該術(shù)式要注意病人的選擇，一般多選擇12個(gè)月～6歲處在發(fā)育期的嬰幼兒，最好不要選擇超過10歲的患兒。氣腹壓力設(shè)置在6～10mmHg，術(shù)中要注意監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?。穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，盡量避免反復(fù)穿刺而造成組織損傷，并注意保護(hù)好血管及精索等。IPOM、TAPP及TEP三種手術(shù)方式應(yīng)用于成人腹股溝疝修補(bǔ)，IPOM手術(shù)費(fèi)用太高尚有一定的爭(zhēng)議［3］，特別是在基層醫(yī)院開展。TAPP和TEP是目前最常用的2種手術(shù)方式，兩者的修補(bǔ)原理相同，在腹膜前用大張補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，同時(shí)加強(qiáng)了直、斜和股疝的易發(fā)區(qū)，復(fù)發(fā)率低。不同之處在于進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同。文獻(xiàn)報(bào)告［4］，TAPP和TEP兩者在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAPP與TEP的選擇主要取于術(shù)者自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行TEP之前，積累一定的TAPP經(jīng)驗(yàn)是有必要的。我們認(rèn)為，在積累30～50例的TAPP經(jīng)驗(yàn)后再開展TEP，這不但能縮短TEP學(xué)習(xí)過程，而且能降低開展初期并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組術(shù)中膀胱損傷1例，為復(fù)發(fā)疝患者，疝囊與膀胱壁緊密粘連，在分離時(shí)導(dǎo)致膀胱壁損傷，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，修補(bǔ)膀胱及疝囊。術(shù)后并發(fā)陰囊腫脹3例，術(shù)區(qū)疼痛5例，2～4周后自行消失，可能與局部滲液水腫壓迫有關(guān)。TAPP手術(shù)復(fù)發(fā)1例，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因可能為：（1）病人術(shù)后持續(xù)排尿困難及咳嗽，沒有得到有效控制，造成腹壓增大。（2）補(bǔ)片太小，小于8cm×10cm。（3）補(bǔ)片釘夾固定不滿意等。

LIHR與開放式腹股溝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，始終是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。從操作技術(shù)角度而言，LIHR的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)使得切口更小、更隱秘，具有更好的美容效果，并且在直視下進(jìn)行操作，視野更清晰，操作更安全。同時(shí)通過Trocar放置補(bǔ)片，補(bǔ)片遠(yuǎn)離切口，減少了補(bǔ)片感染的發(fā)生。在治療雙側(cè)疝時(shí)，無需增加切口，還可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿病并同時(shí)治療。在治療復(fù)發(fā)疝時(shí)，可避開原來的徑路，減少操作難度。還可減少神經(jīng)、血管損傷及睪丸缺血的發(fā)生率。這些均是傳統(tǒng)手術(shù)所無法比擬的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷較大，復(fù)發(fā)率較高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)較多，并不是理想的手術(shù)方式。Butters等［5］關(guān)于280例TAPP和開放式疝修補(bǔ)手術(shù)遠(yuǎn)期療效的研究顯示，TAPP的復(fù)發(fā)率、神經(jīng)損傷均少于開放手術(shù)。術(shù)后4年隨訪，生命質(zhì)量滿意度，TAPP組亦優(yōu)于開放組。當(dāng)前對(duì)疝手術(shù)的要求是手術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低。

如何在改進(jìn)手術(shù)操作、優(yōu)化麻醉方式等方面進(jìn)一步探索，降低器械、耗材以及麻醉費(fèi)用，從而最大限度降低LIHR的治療成本，是推廣應(yīng)用的重要策略。另一方面，進(jìn)一步利用腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，縮短住院時(shí)間，減少住院治療成本，同時(shí)還可降低再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率，這樣既降低直接治療成本，也降低了其他間接治療成本的投入，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮還是節(jié)省了費(fèi)用［6-7］。

［1］黃圣旺，秦春宏.腹腔鏡下應(yīng)用改制的克氏針治療小兒腹股溝疝的體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，4（16）：305-307.

［2］應(yīng)福明，馮雪峰.腹腔鏡治療小兒斜疝97例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（6）：505-506.

［3］鄭民華，馬君俊.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀與前景展望［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1（2）：6.

［4］McCoormack K，Wake BL，F(xiàn)raserC，et al.Transabdom inal pre-perito?neal（TAPP）versus totally extraperitoneal（TEP）laparoscopic tech?nipues for inguinal hermia repair［J］.Hermia，2005，9（2）：109-114.

［5］Butters M，Redecke J，Koninger J.Long-term results of a randoM?ized clinical trial of shouldice，Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hemia repairs［J］.Br J Surg，2007，94（8）：562-565.

［6］張風(fēng)新，李宗富，聶姬鋒.腹腔鏡與常規(guī)無張力修補(bǔ)術(shù)療效對(duì)照［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（3）：194-196.

［7］羅肇林，吳志宇.腹腔鏡與無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：117-118.