張亞敏，孫 華，陳素輝

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)指由腦缺血、缺血缺氧或出血性腦組織損傷導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征［1］。臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，可包括計算力、認(rèn)知力、社會生活能力的降低以及性格、情感方面的障礙。腦卒中是導(dǎo)致VD的主要因素，研究［2］顯示，在65歲以上的腦卒中患者中約有25%～41%的人群在3個月內(nèi)表現(xiàn)出VD癥狀。我國流行病學(xué)調(diào)查［3］顯示，65歲人群中 VD總患病率為1.3%，其中男、女分別占1.4%、1.2%。祖國醫(yī)學(xué)中雖無血管性癡呆病名的記載，但很早就有對本病的認(rèn)識。大都將其歸于“呆病”、“健忘”等范疇而辨證施治。漢代《華陀神醫(yī)秘傳》首次提出“癡呆”病名，《景岳全書》中亦稱之“癡呆”，皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中稱其為“呆癡”，陳士鐸在《辨證錄》中有“呆病”的稱法。基本病機(jī)為髓海不足、神機(jī)失用。病位主要在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。VD經(jīng)早期積極防治病情具有可逆性。針灸防治本病有優(yōu)勢，受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛重視。筆者從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、Pubmed檢索了近年關(guān)于VD針灸研究的相關(guān)文獻(xiàn)，對針灸治療VD的臨床研究概況進(jìn)行綜合分析和評述。

1 針法

1.1 頭針

根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的近處取穴原則，頭針及頭部選穴為治療VD主要手段之一。

胡晶晶等［4］采用頭針治療腦梗死所致的VD患者，以口服尼莫地平為對照組，觀察其智能改變情況。頭針組取頂顳前斜線、頂顳后斜線，以220次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2～3 min，留針30 min，每15 min重復(fù)捻轉(zhuǎn)1次，1次/天，6次為1個療程，15個療程后行簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)、Blesse癡呆量表(BDS)、HDS、日常生活能力量表(ADL)評分。結(jié)果顯示兩組均有較好的療效。頂顳前斜線和頂顳后斜線貫穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，針刺可加強(qiáng)以上經(jīng)脈聯(lián)系，起益智健腦、醒腦開竅作用。有學(xué)者提倡用頭針聯(lián)合電針，利用針和電兩種刺激相結(jié)合，代替人持續(xù)運(yùn)針，并能客觀控制刺激量，達(dá)到更好的療效。如黃琳娜等［5］用頭電針治療輕、中度肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)型VD患者，將其分為頭電針組和體針組，頭電針組取頂中線、額中線、額旁1～3線(雙側(cè))、病灶側(cè)顳前線、病灶側(cè)顳后線，這些區(qū)域?qū)?yīng)與人的高級思維、記憶、精神密切相關(guān)的額葉和顳葉的投影區(qū)，針刺得氣后，接通電針儀，治療30 min。體針組取百會、神庭、風(fēng)池、肝俞、腎俞與足三里、豐隆、太沖、太溪交替使用。接通電針儀，處理同頭針。5次/周，1月為1個療程，3個療程后統(tǒng)計療效。頭電針組的療效優(yōu)于體電針組。滕秀英等［6］將患者分為傳統(tǒng)針刺組、電針配合頭針組和對照組，傳統(tǒng)針刺組取百會、四神聰、太溪等，電針配合頭針組在傳統(tǒng)針刺組基礎(chǔ)上取情感區(qū)、風(fēng)池、風(fēng)府等頭穴，接電針儀治療，對照組口服都可喜，治療30天后，MMSE、Barthel評分顯示3組的有效率分別為92%、89%、83%，頭電針的效果最優(yōu)。關(guān)于留針時間方面，有學(xué)者認(rèn)為因頭穴的選取不受體位限制，可留針較長時間，療效更好［7～8］。

1.2 體針

冶尕西等［9］采用“溫通針法”結(jié)合易化康復(fù)技術(shù)治療VD，選取風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴，行針使針下產(chǎn)生熱感，并按壓穴位下方經(jīng)絡(luò)，防止針感下傳，守氣1～3 min，后緩出針，按壓針孔，治療8周后進(jìn)行MMSE、ADL評估，療效顯著優(yōu)于易化康復(fù)治療組，3個月后兩組的評分差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，此方法遠(yuǎn)期療效可靠?！耙鏆庹{(diào)血、扶本培元”針刺法取膻中、中脘、氣海、血海、外關(guān)、足三里，在臨床應(yīng)用廣泛。陳艷霞等［10］采用此法，對照上述穴位旁開0.5 cm的非經(jīng)非穴點(diǎn)，留針30 min，5次/周。8周療程結(jié)束后PET檢查和MMSE評分顯示治療組效果明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)現(xiàn)此組穴可以提高VD患者認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)葡萄糖代謝，并具有腧穴特異性。Yu等［11］在藥物和傳統(tǒng)針刺治療基礎(chǔ)上，加用此法，可顯著提高 VD患者 MMSE、HDS-R和ADL評分，改善患者的臨床癥狀。有學(xué)者［12］采用俞原配穴法取患者的心俞、脾俞、肝俞、腎俞、神門、太白、太沖、太溪調(diào)理臟腑，激發(fā)臟腑經(jīng)氣，對照組口服都可喜，12周后療效評價顯示兩組的有效率分別為87.5%、70.0%?？梢钥闯鲇嵩溲ǚㄔ诟纳苹颊叩闹悄芩?、恢復(fù)生活自理能力等方面臨床效果顯著。Huang等［13］將中風(fēng)后VD患者分為 A組和B組，A組取太沖、三陰交、合谷、血海等穴針刺，B組在A組基礎(chǔ)上加督脈穴位百會、水溝及心經(jīng)原穴神門。30天后PET檢查顯示A組的單側(cè)腦葡萄糖代謝升高，B組雙側(cè)腦葡萄糖代謝均升高。有學(xué)者［14］應(yīng)用體針聯(lián)合電針治療，療效優(yōu)于單純體針。

1.3 特殊針法

1.3.1 眼針 李志［15］將患者分為觀察組和對照組，對照組口服復(fù)方丹參片，觀察組在此基礎(chǔ)上取上焦區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)等眼穴以填精益髓化痰。8周后MMSE評分示觀察組能明顯改善VD患者的認(rèn)知功能障礙癥狀。江紅等［16］觀察眼針對患者腦電圖的影響，將患者分為眼針組、體針組、藥物組。眼針組取眼眶上、下焦，心、肝、腎、脾等眼穴，以補(bǔ)腎疏肝、祛痰化瘀，體針取百會、四神聰?shù)?，藥物組口服恩爾明片。12周后觀察患者腦電圖α和θ的波頻，波幅的變化提示眼針、體針療效相似，均優(yōu)于恩爾明。

1.3.2 水針 即穴位注射，臨床經(jīng)常用中草藥制劑、維生素類及其他藥物注射于穴位內(nèi)治療疾病。如宮洪濤等［17］將患者隨機(jī)分為A、B組，A組取淫羊藿注射液注射于腎俞、內(nèi)關(guān)、足三里并配合西藥治療，B組只服西藥。8周后A組血流變指標(biāo)及神經(jīng)心理量表評分均優(yōu)于B組。有學(xué)者［18］將神經(jīng)絡(luò)素注射入生物全息穴(第二掌骨尺側(cè))之心腎穴、頭穴內(nèi)并配合體針治療，對照靜脈滴注腦復(fù)靜。30天后治療組的智能評分明顯高于對照組。

1.3.3 其他 有學(xué)者［19］將“九針”中的大針和長針結(jié)合制成粗針(直徑1.0 mm、長100 mm)。粗針的刺激量大，反應(yīng)明顯，可達(dá)到氣至而速效的治療目的。取身柱穴將針與后背成30°方向，進(jìn)針約0.2～0.4 mm，后沿督脈方向平刺，留針身0.5 cm于體外4 h，每周3次，對照組服用吡拉西坦，治療90天及180天回訪。ADL-R評分均顯示粗針組療效優(yōu)于對照組。陳琪等［20］用王不留行籽貼壓在神門、腦、腎、枕4個耳穴處，每日按壓5次，5 min/次，每日1換，對照口服尼莫地平片，治療12周后MMSE、ADL評分顯示耳穴貼壓法與口服尼莫地平片療效相似。還有學(xué)者［21］取舌體的心穴、脾穴、腎穴快速進(jìn)針，大幅捻轉(zhuǎn)，以舌體抽動為度，并結(jié)合藥物都可喜治療，對照單純都可喜治療。10周后HDS、MMSE評分顯示舌針組療效優(yōu)于對照組。

2 灸法

《靈樞·官能》載：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！卑氖┯谘ㄎ?，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動經(jīng)脈的功能，發(fā)揮調(diào)和氣血陰陽的整體作用。灸法在諸多慢性病中被廣泛采用，但艾灸治療VD臨床報道并不多見。陳浩等［22］用隔附子餅灸百會，懸灸神庭、大椎，1次/天，每周休1天，4周1個療程，1個療程結(jié)束后停1周，共治療4個療程。對照組服用吡拉西坦素片，兩組治療后腦脊液中活性物質(zhì)生長抑素和精氨酸加壓素水平較治療前明顯升高，艾灸組升高更為明顯，療效優(yōu)于西藥。臨床有學(xué)者［23］觀察艾灸督脈組穴對治療輕度認(rèn)知功能障礙的療效，取百會隔附子片壓灸，至皮膚灼熱潮紅提起，反復(fù)20 min，神庭、大椎、神道清艾條懸灸，肝腎虧虛配肝俞、腎俞;痰濁阻竅配中脘、豐隆;氣虛配氣海。配穴予針刺治療，對照組口服尼莫地平片。10周療程結(jié)束后，治療組的MMSE、MoCA、與ADL積分改善均優(yōu)于對照組。有學(xué)者［24］取熱敏點(diǎn)灸，如風(fēng)府、風(fēng)池、啞門、大椎等穴進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步操作法，每次20 min，每天1次，同時結(jié)合穴位注射腦活素治療，對比常規(guī)針刺組加穴位注射腦活素和口服拜阿司匹林加穴位注射腦活素。1月后MMSE、ADL等評分顯示熱敏感點(diǎn)灸組的療效優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組。

3 針灸結(jié)合其他方法

3.1 針?biāo)幉⒂?/h3>

有學(xué)者［25］對腎虛血瘀型VD患者針刺四神聰、風(fēng)池、百會等穴，聯(lián)合補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血的康欣膠囊，對照單純服用康欣膠囊和單純服用喜得鎮(zhèn)。治療60天，針?biāo)幗Y(jié)合組可明顯提高血清降鈣素基因相關(guān)肽水平，降低內(nèi)皮素和血漿血小板a顆粒蛋白水平，改善血流狀態(tài)，并能改善VD患者的智能和生活能力。有學(xué)者［26］以針刺百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里等穴配合尼莫地平治療90天，明顯改善VD患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，效果比口服尼莫地平的對照組更優(yōu)。張虹等［27］將患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M、電針組和藥物組，針?biāo)幗M為頭電針(百會、四神聰、神庭、風(fēng)池)配合尼莫地平，電針組為單純頭電針治療，藥物組口服尼莫地平，治療6周，MMSE、ADL-R評分和P300檢測顯示3組的總有效率分別為 86.59%、82.05%、43.21%，針?biāo)幣浜辖M療效最優(yōu)。

3.2 針灸結(jié)合其他特殊療法

Schwarz等［28］研究一位接受針刺通里、神門、三陰交、膈俞等穴位結(jié)合穴位激光照射治療13周的77歲女性VD患者，在大腦中動脈行經(jīng)顱多普勒超聲掃描，在腦組織中行紅外線光譜分析，發(fā)現(xiàn)治療后患者的血流速度平均提高20%，腦血氧飽和度下降7%，臨床癥狀和認(rèn)知功能均有改善。有研究顯示［29］針刺四關(guān)穴、七星針叩刺腦神聰區(qū)、背部循經(jīng)走罐7周，對照口服尼莫地平片，治療組能改善臟腑功能，促進(jìn)患者大腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，治療VD療效顯著。有學(xué)者［30］針刺百會、神門等配合啞門、肝俞、腎俞和大椎、風(fēng)池、足三里交替注射吡拉西坦注射液治療，患者的智力、社會生活功能均有改善。

4 小結(jié)

針灸治療血管性癡呆多以調(diào)神益智、補(bǔ)腎通絡(luò)為治法，主要取督脈及足少陽、足少陰穴為主，如百會、風(fēng)池、太溪等。臨床除多用常規(guī)體針、頭針外，還配合電針、穴位注射、耳針、灸法、拔罐、藥物等多種手段綜合治療，以達(dá)到更好的療效。VD的治療目前還沒有特殊有效的方法，以上資料表明，針灸對患者臨床癥狀的改善、智力的提高、生活質(zhì)量的改善等方面療效顯著。

臨床研究尚存在以下問題有待進(jìn)一步改進(jìn)：多數(shù)臨床研究樣本量小;多局限于近期療效;缺乏長期隨訪;療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。建議今后要提升研究水平，擴(kuò)大樣本量，充分闡明針灸治療VD的多環(huán)節(jié)、多層次、多途徑的作用機(jī)制。其次要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的精髓，優(yōu)化穴位組合，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，客觀、有效的評價針灸治療血管性癡呆的臨床療效。

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