符 浩 王九江 胡 威 謝小乓 周青春 段 斌 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科，湖南省衡陽市 421002

臨床醫(yī)學(xué)院見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的橋梁，是臨床學(xué)生最為重要的學(xué)習(xí)階段。泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)，要求學(xué)生去接觸病人能采集好病史、培養(yǎng)好問診技巧、與病人溝通的能力和了解系統(tǒng)?？企w查。但實(shí)際上病人經(jīng)歷多批實(shí)習(xí)或見習(xí)學(xué)生的輪番問診及查體后變得十分抵觸，拒絕醫(yī)學(xué)生在自己身上實(shí)訓(xùn)，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。為了解決好泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中存在的這些問題，探索一種新的醫(yī)學(xué)生見習(xí)培養(yǎng)模式，完成好教學(xué)任務(wù)；筆者應(yīng)用改良的標(biāo)準(zhǔn)化病人，投入泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中，效果良好。

1 對(duì)象和方法

1.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)型標(biāo)準(zhǔn)化病人 我科挑選4名泌尿外科的醫(yī)生和6名泌尿外科專科護(hù)士集中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，他們都具備一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所模擬的病例有深刻的理解和體會(huì)，對(duì)體格檢查有準(zhǔn)確的掌握，能更好地評(píng)判學(xué)生問診、查體和診療的能力。

1.2 研究對(duì)象 選擇我校臨床醫(yī)學(xué)本科2008屆學(xué)生125人作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組臨床見習(xí)均在南華醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行，采取隨機(jī)、單盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行研究。隨機(jī)分成兩組，分別采用不同教學(xué)方法進(jìn)行臨床見習(xí)帶教，A組（對(duì)照組）63人接受傳統(tǒng)的以真實(shí)病人示教為主的見習(xí)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)和考核。B組（實(shí)驗(yàn)組）62人接受醫(yī)學(xué)專業(yè)型標(biāo)準(zhǔn)化病人的病史采集及模型技能操作的教學(xué)方法。

1.3 教學(xué)內(nèi)容 以國(guó)家統(tǒng)編教材《外科學(xué)》第7版的內(nèi)容為基礎(chǔ)，挑選出泌尿外科常見疾病，編寫了10個(gè)典型病案（尿石癥、良性前列腺增生、前列腺炎、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、膀胱癌）。再配以相對(duì)應(yīng)疾病的病人系統(tǒng)資料，如B超、KUB、IVP、CT、內(nèi)鏡檢查圖等真實(shí)資料作為配對(duì)資料，制成標(biāo)準(zhǔn)病案。以臨床癥狀為學(xué)習(xí)病例的問題起點(diǎn)，結(jié)合大量鑒別診斷信息，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人集中見習(xí)，模擬臨床問題的場(chǎng)景中實(shí)行模擬教學(xué)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)全面的見習(xí)培訓(xùn)。然后，教師根據(jù)臨床典型病例編寫考核病歷，其內(nèi)容、場(chǎng)景描寫真實(shí)可信，來進(jìn)行考核。

1.4 教學(xué)效果評(píng)定 兩組見習(xí)結(jié)束時(shí)均進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查、完整病例書寫及臨床病例綜合考試、理論考試，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同組別臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查 見表1。

表1 教學(xué)滿意度（n）

2.2 不同組別臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生不同見習(xí)考核科目成績(jī)

見表2。

表2 平均考試成績(jī)（±s）

表2 平均考試成績(jī)（±s）

考核內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組成績(jī)（62例） 對(duì)照組成績(jī)（63例） t P完整病例書寫 90.6±5.2 83.7±4.5 7.937 ＜0.01理論考試 85.2±3.5 81.5±4.6 5.066 ＜0.01臨床綜合考試 88.1±4.3 80.6±5.2 8.780 ＜0.01

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是醫(yī)學(xué)教育中的模擬病人，是指從事非醫(yī)療工作的正常人和病人，經(jīng)過培訓(xùn)后扮演病人，充當(dāng)評(píng)估者和教師［1］。在國(guó)外醫(yī)學(xué)院已經(jīng)將標(biāo)準(zhǔn)化病人代替真實(shí)病人，成熟應(yīng)用于臨床教學(xué)及考核中，在教學(xué)與評(píng)估應(yīng)用中起極其重要作用，并已取得較好效果［2］。美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)師執(zhí)照考試中臨床技能測(cè)驗(yàn)部分使用標(biāo)準(zhǔn)化病人［3］。國(guó)外SP是一種職業(yè)，需經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)及考核，經(jīng)過系統(tǒng)化培養(yǎng)，合格的SP能夠按照規(guī)范化的病例范本，逼真地表現(xiàn)出病人的各種主訴和癥狀，供受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行接待、問診和體格檢查等各種練習(xí)［4］。標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育和考核中的應(yīng)用將會(huì)是一種趨勢(shì)。

目前，來源于社會(huì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的SP僅在極少數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)用。主要是因?yàn)檎心挤轻t(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)來實(shí)施，需耗費(fèi)大量的人力和物力，SP個(gè)人素質(zhì)要求高，報(bào)酬和相應(yīng)的福利難以跟上，隊(duì)伍很難保持穩(wěn)定。結(jié)合我臨床學(xué)院的具體情況，教師根據(jù)國(guó)外經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念加以改進(jìn)，將醫(yī)學(xué)專業(yè)型標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床教學(xué)。我院選擇了一線泌尿外科的醫(yī)生和泌尿外科?？谱o(hù)士作為培訓(xùn)對(duì)象，發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點(diǎn)：對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的掌握比較全面和牢固，有了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握了臨床常規(guī)技能，能夠迅速地接受和理解各種SP病例，通過短期培訓(xùn)后即能很好地勝任SP的工作。充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人最大的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)生的練習(xí)和考核時(shí)，能夠辨別學(xué)生的問診技巧和操作手法、內(nèi)容及順序，在考核后能夠及時(shí)產(chǎn)生反饋，有利于醫(yī)學(xué)生提高接診病人的能力，形成良好的職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣，且對(duì)于考核中出現(xiàn)的錯(cuò)誤印象深刻，有利于增強(qiáng)自身素質(zhì)。同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)一線護(hù)理人員與病人接觸多，對(duì)病人的心理和生理上的痛苦了解更為深刻，加上有臨床專業(yè)的知識(shí)，建立起來的SP模型更加逼真，學(xué)生反映很好。

本臨床教學(xué)實(shí)踐顯示：醫(yī)學(xué)專業(yè)型SP的應(yīng)用能使學(xué)生由對(duì)臨床醫(yī)療活動(dòng)的緊張、恐慌轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)參加臨床醫(yī)療工作的渴望。與接受傳統(tǒng)的以真實(shí)病人示教為主的教學(xué)方法相比，學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度提高了，使醫(yī)學(xué)生們的理論和臨床實(shí)踐技能、臨床思維方式及處理臨床問題的能力得到顯著提高。更重要的是培養(yǎng)了學(xué)生基本的醫(yī)患交流的能力和信心。選擇了一線泌尿外科的醫(yī)生和泌尿外科?？谱o(hù)士人員雖然醫(yī)護(hù)教學(xué)可同時(shí)兼顧、增加了多樣性同時(shí)減少流動(dòng)性。但是醫(yī)學(xué)專業(yè)型SP也有不足：首先一線人員平時(shí)工作繁忙，同時(shí)參與教學(xué)活動(dòng)報(bào)酬很少，主要靠高度責(zé)任感和自我奉獻(xiàn)。如果長(zhǎng)期堅(jiān)持十分困難，如何協(xié)調(diào)工作與教學(xué)之間的矛盾，如何調(diào)動(dòng)提高參與教學(xué)的醫(yī)務(wù)員的積極性是個(gè)難題。另外，由于其有醫(yī)學(xué)背景，可能在問診時(shí)造成暗示或引導(dǎo)，也可能存在先入為主的錯(cuò)誤概念，在接受培訓(xùn)時(shí)不易糾正［5］。

當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的變化，社會(huì)上的醫(yī)患關(guān)系正處于一個(gè)較為緊張的階段，現(xiàn)實(shí)中相當(dāng)多的患者不愿意配合醫(yī)學(xué)生的見習(xí)教學(xué)活動(dòng)，處理不好還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，使得臨床教學(xué)工作開展困難；醫(yī)學(xué)生常常得不到很好的臨床技能訓(xùn)練。將醫(yī)學(xué)專業(yè)型標(biāo)準(zhǔn)化病人引入教學(xué)可提供更多的技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，減少了醫(yī)患沖突，同時(shí)還極大地緩解了因醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招導(dǎo)致的臨床教學(xué)資源緊缺問題。

［1］ Boulet JR，Mckinley DW，Whelan GP，et al.Quality assurance methods for performance－based assessments〔J〕.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2003，8（1）：27－47.

［2］ Gimpel JR，Weidner AC，Boulet JR，et al.Standardized patients and mechanical simulators in teaching and assessment at colleges of osteopathic medicine〔J〕.J Am Osteopath Assoc，2007，107：557－561.

［3］ Newble D.Techniques for measuring clinical competence：objective structured clinical examinations〔J〕.Med Ednc，2004，38（2）：199－203.

［4］ Fraser A，Calvert M，Wilkinson M，et al.Standardised patient assessment on consecutive GP training interviews：is there any evidence of candidates sharing information〔J〕.Educ Prim Care，2009，20（4）：285－290.

［5］ 孫麗君，姚定康，劉亞偉，等.在住院醫(yī)生中開展模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的可行性探索〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（5）：491－493.