遲林

MAC技術(shù)在眼科手術(shù)中的應(yīng)用

遲林

大多數(shù)眼科手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，對于合作的成年患者可以在局部麻醉下施行，但難以克服患者的緊張焦慮心理。近年來MAC(monitored anesthesia care)技術(shù)合用局麻在眼科手術(shù)中受到歡迎和重視，提高了手術(shù)的安全性及患者的舒適性，現(xiàn)簡要綜述如下。

1 MAC技術(shù)的定義

早在上世紀(jì)80年代，作為 MAC技術(shù)的基礎(chǔ)和雛形standby anesthesia(中等程度麻醉，麻醉前狀態(tài))已經(jīng)在美國提出和應(yīng)用，經(jīng)過了將近20年的發(fā)展，Sarego等［1］提出了MAC技術(shù)的概念，并得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可和推廣。目前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對MAC的定義是：MAC麻醉是指一些局部麻醉，或根本不需要麻醉的情況下，需要專業(yè)麻醉醫(yī)師提供的特殊服務(wù)，監(jiān)護(hù)控制患者的生命體征，并根據(jù)需要適當(dāng)給予麻醉藥物或其它治療方法。其目的是使患者在接受手術(shù)時消除焦慮或恐懼情緒，減輕疼痛或其他不適刺激，使其較好的配合手術(shù)并提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。

2 MAC用于眼科手術(shù)的必要性

2.1 眼科手術(shù)的局麻患者處于清醒狀態(tài)，精神多高度緊張，可使血壓升高，心率加快，肌緊張度上升，疼痛增加。陳紅斌等［2］對300例眼部局麻手術(shù)患者調(diào)查問卷顯示大多數(shù)患者均有輕至中度焦慮，而玻璃體切除術(shù)可有中到重度疼痛。

2.2 術(shù)中由于牽拉眼外肌、眼球，可誘發(fā)眼心反射，出現(xiàn)心動過緩，房性、室性心律失常，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者心率下降至心跳驟停，若未及時發(fā)現(xiàn)將危及患者生命安全。

2.3 隨著平均壽命的增長及對生活質(zhì)量要求的提高，眼科手術(shù)患者中老齡患者增多，老年人機(jī)體老化并常合并高血壓，糖尿病等內(nèi)科疾病，對麻醉及手術(shù)配合能力、耐受能力均下降。

2.4 復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)既往均需在氣管插管下完成。而對于復(fù)位困難的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，術(shù)畢要求立即或盡可能短時間內(nèi)改為俯臥位，以提高復(fù)位手術(shù)的成功率。常規(guī)全麻似乎難以達(dá)到此要求。

2.5 MAC技術(shù)通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化持續(xù)監(jiān)護(hù)，對以上問題給予解決，通過使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，麻醉和心血管藥物為患者在舒適和安全之間提供一個最佳的平衡。［3］

3 MAC患者的評估與準(zhǔn)備

與其他麻醉一樣，術(shù)前評估包括診斷并發(fā)疾病，風(fēng)險評估，優(yōu)化治療和制定個體化麻醉方案。它允許麻醉醫(yī)生在術(shù)前發(fā)現(xiàn)和鑒別“問題”，并將最終的醫(yī)療決定權(quán)交給麻醉醫(yī)生。通過對既往史的了解和基本體格查體，對各系統(tǒng)危險因素進(jìn)行評估，尤其應(yīng)對患者氣道進(jìn)行正確評估，維持麻醉期間的呼吸通暢。通過告知MAC技術(shù)的利、弊、局限性以及可以替代的其他麻醉方法可消除患者的顧慮及緊張心理，并取得患者本人和家屬的同意。由于藥物可影響氣道反射功能，故應(yīng)告知接受MAC的患者術(shù)前6～8 h禁食，2～3 h禁水。

4 MAC的藥物選擇

眼科手術(shù)中大多由眼科醫(yī)生行局部麻醉或球周球后神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，所用藥物多為利多卡因，布比卡因或羅哌卡因，而MAC技術(shù)所用的靜脈藥物要由麻醉醫(yī)生給入，目前常見藥物包括異丙酚、咪達(dá)唑侖、阿片類鎮(zhèn)痛藥和右美托咪定。理想的方法是應(yīng)用某種或幾種藥物達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求，并能隨時容易地調(diào)控所需的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，且產(chǎn)生最小的圍手術(shù)期副作用。

5 MAC的監(jiān)護(hù)

MAC技術(shù)中要求進(jìn)行常規(guī)循環(huán)監(jiān)測-監(jiān)測心率、血壓和心電圖，且ASA對MAC監(jiān)護(hù)要求常規(guī)使用脈搏血氧飽和度儀，由于MAC技術(shù)下手術(shù)患者通常不做氣管內(nèi)插管，這就使得MAC中最常見和最危險的并發(fā)癥-通氣不足很難從監(jiān)護(hù)儀上反應(yīng)出來，而SpO2的檢測對通氣不足的反應(yīng)有一定滯后性，而鼻導(dǎo)管監(jiān)測PetCO2準(zhǔn)確性差，因此要求麻醉醫(yī)生術(shù)中連續(xù)觀察患者的胸廓活動，呼吸頻率，儲氣皮囊的運動等情況，以防止呼吸意外的發(fā)生。

MAC期間對鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測也很重要，臨床上常用的評估方法分評分系統(tǒng)和麻醉深度監(jiān)測儀兩大類，評分系統(tǒng)類包括Ramsay評分，警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)，目測模擬鎮(zhèn)靜評分(VAS)。近年來隨著計算機(jī)及電子技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了一些先進(jìn)的麻醉深度監(jiān)測儀，如腦電雙頻指數(shù)(BIS)，聽覺誘發(fā)電位(AEP)，熵指數(shù)(Entropy)，腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)等，對麻醉深度的監(jiān)測及時準(zhǔn)確又客觀量化，為合理的指導(dǎo)臨床提供了便利條件。

6 MAC術(shù)中特殊情況的處理

進(jìn)行MAC技術(shù)必須準(zhǔn)備緊急氣道處理和心肺復(fù)蘇設(shè)備，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的鎮(zhèn)靜事故均可通過適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測得以避免。MAC術(shù)中需要充分供氧及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，確?；颊甙踩珶o體動，需要維持適度的鎮(zhèn)靜深度，及時處理過深及過淺的鎮(zhèn)靜情況。麻醉過程中呼吸抑制很難避免，多為一過性，不影響氧合可不需處理。上呼吸道梗阻者表現(xiàn)為打鼾，重者出現(xiàn)三凹癥，托下頜后多可緩解，反復(fù)嚴(yán)重梗阻危及氧合，處理無效者需要建立人工氣道。術(shù)中反流誤吸是MAC中的難以解決問題，應(yīng)積極預(yù)防，保證充分禁食水時間。如出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即氣管插管，給予相應(yīng)處理。

7 MAC的恢復(fù)期管理

MAC恢復(fù)期是一持續(xù)過程，通?？蓪⑵浞譃槿齻€階段［6］?；謴?fù)早期：從麻醉結(jié)束始至患者恢復(fù)自主反射和運動能力止，這一時期系氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險階段，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征?；謴?fù)中期：從恢復(fù)早期結(jié)束始至患者能夠離院回家止?；颊叨嗵幱跍\鎮(zhèn)靜或清醒狀態(tài)，較少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥?；謴?fù)后期：離院后至生理和心理狀態(tài)完全恢復(fù)。住院患者可在術(shù)后蘇醒室觀察，待意識清醒，呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定即可送回病房，由后者對患者進(jìn)行監(jiān)測與治療，直至完全恢復(fù)。

8 MAC在眼科應(yīng)用的展望

眼科麻醉領(lǐng)域已經(jīng)開展不同麻醉方法的的探討和研究，其最終目的是安全，有效，經(jīng)濟(jì)合理并適合眼科手術(shù)特點。眼科手術(shù)創(chuàng)傷小，肌松要求低，沒有必要對所有不配合的患者進(jìn)行全身麻醉，現(xiàn)在MAC技術(shù)已經(jīng)發(fā)展為靜脈麻醉與區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的靈活獨特的麻醉技術(shù)，能使患者減少或消除焦慮，術(shù)中合作性好，術(shù)后可以早期活動，降低了傳統(tǒng)全身麻醉的相關(guān)并發(fā)癥。方芬等［7］于2003年就提出了監(jiān)護(hù)麻醉用于眼科手術(shù)的理念，并取得成功。然而眼科手術(shù)在頭面部操作，呼吸道相對難于管理，導(dǎo)致MAC技術(shù)在眼科中的應(yīng)用未得到廣泛開展于推廣。隨著新型藥物的推廣和監(jiān)護(hù)手段的提高，MAC技術(shù)日趨成熟，右美托咪定等藥物對呼吸幾無影響，并能提高患者手中的舒適度及滿意程度，得到了眼科醫(yī)生的認(rèn)可。監(jiān)護(hù)手段的提高可以及時的判斷麻醉的深度并及時進(jìn)行調(diào)整，增加了麻醉醫(yī)生的可操作性。這些技術(shù)的提高，大大提升了MAC麻醉在眼科手術(shù)中應(yīng)用的安全性。展望未來，人們將不斷研究新型藥物與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的配伍，探討能廣泛應(yīng)用于眼科手術(shù)的MAC技術(shù)的方法與藥物配伍劑量，以提高眼科麻醉的安全性、有效性。然而要使所有眼科非全麻患者解決術(shù)中緊張、焦慮等不適問題，真正做到生理和心理上的無痛，還需大量工作研究工作。綜上，MAC技術(shù)在眼科中的應(yīng)用需個體化，強(qiáng)調(diào)可控性、安全性，這些還需通過多方面長期的努力探討。

［1］Sarego MM，Watcha MF，white PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting.Anesth Analg，1997，85(5)：1020-1036.

［2］陳紅斌，陳家祺，陳秉學(xué).眼科麻醉的現(xiàn)狀分析與發(fā)展思路.國際眼科雜志，2005，5(5)：890-893.

［3］Ryu JH，Kim JH，Park KS，et al Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy.Jclin Anesth，2008，20(5)：328-332.

［4］Wang YP，Chen YJ，F(xiàn)an SZ，et al Conscious sedation by low dose propofol in fusion during spinal anesthesia for cesarean section.A cta Anaesthesiol Sin，1996，34(3)：117-121.

［5］劉玲，紀(jì)風(fēng)濤，劉付寧.右美托咪定對老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng).臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(1)：49-51.

［6］Heuss LT，Schnieper P，Drewe J，et a1.Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients-a prospective，controlled study.Am J Gastroenterol，2003，98(8)：1751-1757.

［7］方芬等.監(jiān)護(hù)麻醉在眼科手術(shù)中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2003，25(12)：747-748.

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科

異丙酚是一種快速短效靜脈麻醉藥，其用于MAC的最大優(yōu)點為恢復(fù)快，對只需要鎮(zhèn)靜不需要鎮(zhèn)痛和遺忘的患者可采取異丙酚注射，Wang［4］等學(xué)者研究表明出首劑0.3～0.4 mg/kg后3～4 mg/(kg·h)維持，可使患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜程度而不產(chǎn)生術(shù)中遺忘。其不良反應(yīng)常見為注射部位疼痛，其他還有興奮現(xiàn)象和不自主運動。

咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮桌類藥物，有抗焦慮作用，又有不同程度的遺忘作用和鎮(zhèn)靜作用。負(fù)荷劑量0.025～0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖靜注，并以維持劑量1～2 μg/(kg·min)的劑量維持，可產(chǎn)生比較滿意的鎮(zhèn)靜，遺忘作用。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為隨劑量加大，煩躁的發(fā)生率增加。

阿片類藥物是MAC中常用的鎮(zhèn)痛藥，芬太尼最為常見，以50～100 μg靜注給藥，3～5 min起效，持續(xù)作用45～60 min。雷米芬太尼因其極短的時量相關(guān)半衰期 3～5 min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中代謝最快的藥物。靜注負(fù)荷量0.5～1.0 μg/kg，維持劑量 0.05 ～0.25 μg/(kg·min)。阿片類藥物的的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為呼吸抑制、血氧下降。

右美托咪定為一種新型、高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且無呼吸抑制。劉玲等［5］的研究表明手術(shù)開始前10 min輸注右美托咪定 0.5 μg/kg，之后以 0.2 ～0.8 μg/(kg·h)維持，鎮(zhèn)靜效果良好。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓和心動過緩。