孟菲

哺乳期哮喘的用藥及安全性

孟菲

目的 通過對(duì)哺乳期哮喘用藥的分析和評(píng)價(jià)，以提高哺乳期哮喘安全用藥水平。方法通過查閱文獻(xiàn)及相關(guān)指南，以Hale博士的哺乳期藥物的危險(xiǎn)性等級(jí)分類方法為依據(jù)，對(duì)哺乳期哮喘用藥進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。結(jié)果 目前常用的哮喘用藥中布地奈德、潑尼松、甲潑尼龍、沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、異丙托溴銨等藥物對(duì)母親及乳兒影響較小，應(yīng)用較安全。結(jié)論 對(duì)哺乳期哮喘患者，應(yīng)充分權(quán)衡疾病嚴(yán)重性和藥物對(duì)母子的利與弊，選擇最安全有效的藥物，制定最恰當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

哺乳期;哮喘;藥物安全

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是呼吸科常見的慢性呼吸道疾病之一。對(duì)于哺乳期婦女來說，也是哺乳期的常見疾病之一，嚴(yán)重威脅著母親及乳兒的健康。由于哺乳期的特殊性，治療要兼顧母親及乳兒的安全，因此要充分考慮用藥的風(fēng)險(xiǎn)及收益。由于?？漆t(yī)師、患者對(duì)哺乳期用藥知識(shí)缺乏及認(rèn)識(shí)存在不足［1］，還有藥品說明書對(duì)哺乳期用藥信息標(biāo)識(shí)簡(jiǎn)單，且較為混亂［2］，致使哺乳期用藥存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。作為臨床藥師，作者參考國內(nèi)外的相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，總結(jié)了常見的哮喘用藥對(duì)哺乳期母親及乳兒的影響，以供臨床醫(yī)師及患者參考。

1 哺乳期用藥的分級(jí)

目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為所有藥物均可不同程度地轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁，再通過乳汁被乳兒吸收。不過轉(zhuǎn)運(yùn)入乳汁的量較少，大多數(shù)藥物平均不到母親攝入量的1%［3］。但不能認(rèn)為哺乳期用藥是安全的，仍存在著用藥的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)藥物危險(xiǎn)性分級(jí)，WHO(2002年)推薦將哺乳期用藥分為了5類［4］。美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)根據(jù)掌握的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，針對(duì)藥物在哺乳期應(yīng)用對(duì)乳兒的近期及遠(yuǎn)期影響對(duì)藥物是否可用于哺乳期進(jìn)行了評(píng)價(jià)［5］，但AAP的建議中所含藥物較少，有些藥物“尚未討論”。目前常用的哺乳藥物分級(jí)多采用的是Hale博士提出的5級(jí)分類［3］：L1 最安全(Safest)、L2較安全(Safer)、L3中等安全(Moderately safe)、L4可能危險(xiǎn)(possibly hazardous)、L5禁忌(contraindicateda)。本文主要依據(jù)Hale博士的分級(jí)方法及相關(guān)的文獻(xiàn)對(duì)哺乳期哮喘用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 哮喘用藥評(píng)價(jià)

根據(jù)最新的哮喘防治指南［6］，及目前臨床常用治療哮喘的藥物，主要分為以下幾類：

2.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素類是最有效的控制氣道炎癥的藥物，是哮喘治療的最主要用藥。

給藥途徑包括吸入、口服和靜脈等。吸入激素是哮喘長(zhǎng)期控制的首選用藥，常用的吸入激素包括布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等。這三種藥物的哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)分別為：L2、L3、L3，因而哺乳期哮喘在選擇吸入激素時(shí)可考慮選擇布地奈德。有研究［7］也顯示哺乳期婦女常規(guī)劑量吸入布地奈德(200 μg/次或 400 μg/次，一日兩次)，對(duì)嬰兒的影響是微不足道的，母乳喂養(yǎng)期間可繼續(xù)使用吸入布地奈德。在哮喘急性發(fā)作時(shí)往往需要口服或靜脈應(yīng)用激素來控制氣道炎癥，潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍是哮喘急性發(fā)作期常用的激素，三者在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)均為L(zhǎng)2級(jí)，一些研究［8-10］也支持這一結(jié)果，認(rèn)為哺乳期間常規(guī)口服潑尼松和潑尼松龍是安全的。另外哮喘急性發(fā)作期常用的激素還有氫化可的松等，未提及其在哺乳期的安全性，在其說明書中也未明確說明其在哺乳期的安全性，故而建議首選潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍。地塞米松是一種長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素，由于其對(duì)垂體-腎上腺的抑制作用較大，不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用。但在臨床上特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，地塞米松的應(yīng)用仍十分廣泛，其在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)為L(zhǎng)3級(jí)，在有可替代應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素時(shí)，不建議應(yīng)用于哺乳期哮喘。

由于大多數(shù)皮質(zhì)類固醇可經(jīng)乳汁小量分泌，雖其安全性相對(duì)安全，但哺乳期還應(yīng)當(dāng)慎重，即使小劑量應(yīng)用，母親用藥后，最好等到至少4 h后再哺乳，以減少嬰兒的攝入量，大劑量應(yīng)用時(shí)，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，則很可能影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育［3］。

2.2 β2受體激動(dòng)劑

β2受體激動(dòng)劑是治療哮喘最常用的支氣管擴(kuò)張劑，此類藥物較多，根據(jù)藥效維持時(shí)間上可分為短效和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑。從起效時(shí)間上又可分為速效和慢效2種。沙丁胺醇、特布他林的吸入制劑均為速效短效的β2-受體激動(dòng)劑，用于迅速緩解氣道痙攣，是哮喘急性發(fā)作期常用的藥物，兩者在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)分別為L(zhǎng)1、L2級(jí)，因而相對(duì)來說，選擇沙丁胺醇?xì)忪F劑較特布他林氣霧劑更適用于哺乳期哮喘患者。沙丁胺醇、特布他林的口服制劑為慢效短效的β2-受體激動(dòng)劑，由于其起效慢且維持療效時(shí)間較短，且其容易引起骨骼肌震顫、心悸等不良反應(yīng)，故而應(yīng)用空間不大，哺乳期哮喘患者更不被推薦。福莫特羅吸入制劑是長(zhǎng)效速效的β2-受體激動(dòng)劑，可作為哮喘的長(zhǎng)期控制用藥，也可作為哮喘的緩解用藥，其在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)為L(zhǎng)3級(jí)，沙美特羅吸入制劑是長(zhǎng)效慢效的β2-受體激動(dòng)劑，常作為哮喘的長(zhǎng)期控制用藥，其在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)為L(zhǎng)2級(jí)，應(yīng)用較安全。

2.3 抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物也是治療哮喘常用的藥物，通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，故在哮喘治療過程中亦有廣闊的應(yīng)用空間，多經(jīng)吸入給藥，常用的藥物是異丙托溴銨，其在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)為L(zhǎng)2級(jí)，應(yīng)用較安全。

2.4 茶堿類藥物

茶堿類制劑是甲基黃嘌呤類支氣管擴(kuò)張劑，除具有擴(kuò)張支氣管作用外，還具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，在哮喘治療過程中亦發(fā)揮著重要作用。常用的藥物有氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿，給藥途徑為口服或靜脈用藥。氨茶堿、二羥丙茶堿在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)均為L(zhǎng)3級(jí)，多索茶堿在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)未提及，說明書中關(guān)于哺乳期用藥的建議為“避免使用”。AAP認(rèn)為茶堿類藥物可以從母乳中分泌，可引起乳兒煩躁［5］，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。

2.5 白三烯受體拮抗劑

除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘長(zhǎng)效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是孟魯司特和扎魯司特，兩者在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)均為L(zhǎng)3級(jí)，孟魯司特及扎魯司特均可以通過血液循環(huán)進(jìn)入乳汁［11］，故應(yīng)用時(shí)需要慎重。

2.6 抗組胺藥

抗組胺藥在哮喘治療中的作用較弱，一般可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。由于第一代抗組胺藥具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用，臨床上常用的多為第二代、第三代抗組胺藥，常用的藥物主要為氯雷他定、氮卓司丁、西替利嗪等，三者在哺乳期的危險(xiǎn)性等級(jí)分別為L(zhǎng)1、L2、L3，故選擇使用時(shí)可首選氯雷他定。

3 小結(jié)

總之，對(duì)哺乳期需要治療的哮喘患者，應(yīng)權(quán)衡疾病嚴(yán)重性和藥物對(duì)母子的利與弊，選擇最安全有效的藥物，制定合適的方案。在積極治療的前提下，最大限度地降低藥物對(duì)母子的不利影響。

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450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院