王麗琴 樊紅衛(wèi) 耿靜

100例70歲以上高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護

王麗琴 樊紅衛(wèi) 耿靜

目的 總結(jié)70歲以上患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。方法 術(shù)前掌握病情，注意心理護理，教育指導(dǎo)患者按時服藥?？刂瓢榘l(fā)病(高血壓、糖尿病)，術(shù)后嚴密監(jiān)測可能出現(xiàn)的特殊問題，盡早處理，結(jié)果 全組住院死亡3例均為慢性肺病合并感染、呼吸衰竭，1例發(fā)生腦梗死，結(jié)論 處理好伴發(fā)病、充分再血管化，最大程度改善心肌供血，高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)也可取得滿意效果，提高日后生活質(zhì)量。

冠狀動脈分流術(shù);老年人;護理

70歲以上高齡患者是冠狀動脈旁路移植術(shù)的高危因素之一，手術(shù)病死亡率較一般病例更高，易發(fā)生器官功能衰竭、腦血管意外、肺部感染和心律失常等并發(fā)癥［1］。我院2006年至2012年2月為100例70歲以上高齡患者實施冠狀動脈旁路移植術(shù)，效果良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

全組共100例，男64例，女36例，年齡70～80歲，其中75歲以上23例，按手術(shù)方法的不同分為體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)37例，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)63例，合并糖尿病75例，合并高血壓67例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備與護理

1.2.1.1 充分了解病情 了解病情是做好圍手術(shù)期護理工作的最實際、最重要的基礎(chǔ)，我們通過詢問患者與患者家屬交談，詢問主管醫(yī)師，向主管醫(yī)師請教、翻閱、熟悉患者的病歷資料掌握病情。

1.2.1.2 心理準備 通過與患者或家屬交談了解患者的性格、愛好及習(xí)慣，尤其了解冠心病發(fā)病的誘因，研究發(fā)現(xiàn)由于突發(fā)家庭事件、工作中重大變動，長期精神緊張及疲勞均可誘發(fā)冠心病和心肌梗死。有報道，心肌梗死患者抑郁癥的發(fā)病率為34% ～45%，焦慮恐懼的發(fā)生率為40% ～50%，據(jù)北京阜外醫(yī)院麻醉科1999年調(diào)查體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥總發(fā)病率，術(shù)后第1天為35.4%，術(shù)后10 d為5.5%，其中冠心病手術(shù)101例，占觀察病例的25.4%，冠狀動脈搭橋術(shù)后第1天神經(jīng)精神并發(fā)癥為45.5%，術(shù)后10 d為7.9%［2］，其嚴重性遠大于先心病和瓣膜病，所以術(shù)前一定要針對患者進行良性心理誘導(dǎo)，減少術(shù)后精神譫妄的發(fā)生，使患者達到情緒穩(wěn)定，愿意合作的狀態(tài)。

2 結(jié)果

1例發(fā)生腦梗死，3例死于肺感染呼吸衰竭，其余患者康復(fù)出院。

3 討論

高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者易合并高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、慢性腎功能不全、瓣膜退行性變合并關(guān)閉不全等疾病，所以術(shù)前正確處理伴發(fā)病，對減低術(shù)后并發(fā)癥及病死率有重要意義，術(shù)后加強心功能維護，維持血壓、血糖在正常水平，注意加強肺部護理，高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)也可取得滿意效果。

［1］Koutlas Tc，Elbeery JR，Williams JM，et al.Myocardial revascularization in the elderly using beating heart coronary surgery.Ann Thoral Sury，2000，69：1042-1047.

［2］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：693.

The nursing of one hundred Coronary artery bypass grafting cases over 70 years old

WANG Li-qin，F(xiàn)AN

Hong-wei，GENG Jing.The Fourth Hospital of Jinan City，Jinan 250031，China

Objective To retrospectively analyze the nursing experiences of coronary artery bypass grafting in patients over 70 years old.To improve nursing quality.Methods Command disease and pay attention to psychology nursing and educate patient to take medicine on time and control hypertension or diabetes mellitus before operation.To take up special questions after operation as quick as you can.Results In-hospital death in 3 cases，both were from chronic obstruction pulmonary disease and pulmonary infection and respiratory failure.Cerebral infraction in 1 case.Conclusion According to the characteristic of coronary artery disease in elderly，fully revascularization and improving myocardial blood supply，patients over 70 years old with CABG can obtain the same efficacy as younger patients，to improve quality of life.

Coronary artery bypass;Aged;Nursing

250031 濟南四院心外科

1.2.1.3 觀察血壓和血糖 血壓偏高(＞140/95 mm Hg)會增加手術(shù)中出血量、不利于手術(shù)中止血、血糖偏高(＞10 mmol/L)會影響術(shù)后刀口愈合，所以術(shù)前應(yīng)定時為患者測量血壓和血糖，對高血壓患者遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時服用降壓藥物，使血壓維持在正常水平，對糖尿病患者，給予飲食指導(dǎo)，并指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物，使術(shù)前空腹血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.2.1.4 勸說患者戒煙預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥 香煙中的尼古丁可引起腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，使血壓、心率和心肌耗氧量增加，又如香煙中的一氧化碳，它與血液中的血紅蛋白親合力強，能使血液中攜氧容量下降15%;吸煙加速動脈粥樣硬化、血栓形成，血管內(nèi)皮損傷，影響血小板壽命、粘附及纖維蛋白水平;吸煙常并發(fā)肺部炎癥，所以，術(shù)前耐心勸說患者戒煙，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短術(shù)后氣管插管及患者停留在ICU的時間，順利康復(fù)，提高手術(shù)成功率。

1.2.1.5 指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽訓(xùn)練 術(shù)后正確的呼吸方式是橫隔-腹部呼吸，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻慢慢吸氣，使腹部膨起，然后用嘴慢慢吐氣，其做法如下：患者取坐位或仰臥位，曲膝以放松腹部肌肉，雙手放在腹部的中外側(cè)，經(jīng)鼻吸氣使上腹部向外膨脹，由嘴呼氣并收縮腹肌將氣體排出?？人杂?xùn)練：患者取坐位半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉按在胸壁傷口的部位，咳嗽時以手支托傷口;令患者做一個深呼吸，張嘴將氣呼出;然后，連做3次短呼吸，干咳一聲，嘴保持微張，快速深呼吸后，用力的咳嗽1～2次。

1.2.1.6 術(shù)前需停用的藥物 如阿司匹林類的抗凝藥，術(shù)前1周停用，減少術(shù)后滲血，利尿藥術(shù)前數(shù)日停用，維持血容量和血清鉀的穩(wěn)定，降壓藥用到術(shù)前，嚴重高血壓者不能輕易停藥，以免引起意外，糖尿病患者口服的降糖藥術(shù)前12 h停用，手術(shù)中監(jiān)測血糖，必要時微量泵輸注胰島素。

1.2.1.7 手術(shù)前一日準備 為患者備皮、備血、藥物皮試，手腕戴識別帶，準確測量身高、體重并記錄在體溫單上，并告知患者這樣做的目的和意義，以取得患者的合作。

1.2.1.8 術(shù)晨準備 為患者測量血壓并記錄，灌腸、術(shù)前半小時肌內(nèi)注射術(shù)前用藥，以穩(wěn)定患者情緒。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 維持心率和心律的穩(wěn)定 冠狀動脈搭橋術(shù)后早期常見快速型心律失常，如竇性心動過速，快速型心房纖顫和室上性心運過速。快速型心律失常會增加心肌耗氧量，縮短心臟舒張期，使每搏輸出量和冠狀動脈冠注量減少，引起快速心律失常的常見原因有體溫升高、疼痛、水電解紊亂、低氧血癥，低血容量，心肌缺血，心功能不全。所以當心電監(jiān)護示患者出現(xiàn)快速型心律失常，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，協(xié)助分析原因，盡快處理，使心率控制60～80次/min，左心功能不全的竇性心動過速，可靜脈推注洋地黃類藥物，如西地蘭;心功能良好的心房纖顫和室上性心動過速，可靜脈推注乙胺碘呋酮;心功能不全的心房纖顫和室上性心動過速，首先靜脈注射洋地黃類藥物如西地蘭，只有當洋地黃化后仍不能控制心房纖顫和室上性心動過速時，才考慮靜脈推注乙胺碘呋酮。若心電監(jiān)護示室性早博，室性心動過速或心室纖顫等室性心律失?？墒走x靜脈注射利多卡因，效果不佳，可選用乙胺碘呋酮。

1.2.2.2 維持血壓穩(wěn)定 血壓最好控制在100～140/60～90 mm Hg術(shù)前合并高血壓的患者，血壓控制在正常水平上限，高血壓可增加左室射血阻力，導(dǎo)致心臟收縮期室壁張力升高，從而使心臟耗氧量增加;高血壓可致尿量增多及手術(shù)后早期出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)嚴重心率失常，所以，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)師處理，但術(shù)前合并高血壓的患者，血壓控制在正常水平上限，這樣才有利于腎和腦的灌注。

1.2.2.3 肺部并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)前一個月絕對禁止吸煙，常規(guī)行呼吸功能檢查，訓(xùn)練腹式呼吸和有效的咳嗽方法，對懷疑有潛在呼吸道感染或年齡大于70歲的患者，最好預(yù)防性應(yīng)用抗生素1周，徹底消除可能存在的感染灶，從而有效防止術(shù)后早期急性呼吸道感染和支氣管哮喘發(fā)作，預(yù)防術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，另外術(shù)后要定時協(xié)助患者霧化吸入，深吸氣，咳嗽排痰保持呼吸道通暢。

1.2.2.4 保持胸腔閉式引流或心包縱隔引流通暢 按時擠壓引流管，避免扭曲脫落，注意觀察引流量、引流液的顏色，并24 h更換引流瓶一次，引流量記錄于體溫單上。

1.2.2.5 腎功能維護 注意觀察尿量、尿色、尿蛋白、尿比重，定時查尿素氮和肌酐。

1.2.2.6 患肢的護理 注意觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色，抬高患肢5°～30°，主動或被動活動患肢，防止血栓形成，術(shù)后6 h解除彈力繃帶。