許德清

穿透性植入胎盤12例臨床分析

許德清

目的 探討穿透性植入胎盤的發(fā)病機(jī)理、超聲表現(xiàn)、臨床處理方法和預(yù)防措施。方法 對我院收治的12例穿透性植入胎盤患者的診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中術(shù)前出血較多，經(jīng)子宮切除手術(shù)搶救后均痊愈出院。結(jié)論 穿透性胎盤植入可導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂或術(shù)中大量出血，發(fā)病前無特征性臨床表現(xiàn)，產(chǎn)前不易診斷，發(fā)生時病情一般危急，常危及孕婦生命，往往需要大量輸血輸液及切除子宮。

植入胎盤;穿透性;分析;診斷

胎盤植入為胎盤絨毛穿入部分子宮肌層。穿透性胎盤植入特指胎盤植入已經(jīng)穿透子宮肌層抵達(dá)子宮漿膜，甚至抵達(dá)膀胱或直腸［1］。穿透性胎盤植入無明顯的臨床表現(xiàn)特征，現(xiàn)在仍然缺乏有效的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，經(jīng)常會出現(xiàn)延誤診斷及手術(shù)中大量出血，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的生命?，F(xiàn)對我院收治的12例穿透性植入胎盤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年2月至2012年2月共收治前置胎盤患者68例，其中發(fā)生穿透性植入12例，發(fā)生率為17.6%。年齡26～41歲，平均32.4歲;孕1～6次，平均3.2次;剖官產(chǎn)史6例，藥物流產(chǎn)并行清宮史5例，人工流產(chǎn)史6例，中孕引產(chǎn)史1例，子宮肌瘤剔除史1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

產(chǎn)前出現(xiàn)陰道出血的患者9例，其中有2例伴下腹隱痛不適癥狀;另有2例患者僅有下腹部墜痛癥狀，但未見陰道出血，經(jīng)用彩色多普勒檢查后明確診斷為前置胎盤且植入;另外l例患者因?yàn)橹性幸a(chǎn)后胎盤未剝離，在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，轉(zhuǎn)入我院后，經(jīng)彩色多普勒檢查診斷為前置胎盤，不排除胎盤植入的可能。

1.3 診斷依據(jù)

12例病患在手術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，確診為中央型前置胎盤。經(jīng)彩色多普勒檢查，8例顯示中等或大量腹腔積液，另4例被提示胎盤植入。術(shù)中探察：子宮壁較薄，呈紫藍(lán)色狀，表面血管怒張迂曲，下段已經(jīng)膨大。術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為穿透性胎盤植入，且有3例子宮破裂。

1.4 治療方法

9例行剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù);對宮角部位妊娠的1例，只切除穿透部位，剝離其余部位后無活動出血，給予修補(bǔ)術(shù);另外2例行急診子宮切除術(shù)，且切除部分膀胱并修補(bǔ);術(shù)中均給予輸血、輸液、抗休克處理等緊急搶救。

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)中出血量最少 l 000 ml，最多4 000 ml，平均2 400 ml;12例患者經(jīng)積極搶救均成功。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

穿透性胎盤是指絨毛侵入子宮肌層，并且穿透子宮壁直達(dá)漿膜層。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率一般為1/2000～1/7000，導(dǎo)致子宮破裂者一般較為罕見［2］。

植入性胎盤的發(fā)病原因往往是因?yàn)樵l(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷(如子宮畸形、宮角妊娠、瘢痕子宮或子宮腺肌病等)等原因造成妊娠后宮底蛻膜部分性或全部缺乏，從而使胎盤絨毛直接侵入肌層所致。

就我院收治的患者情況看，原來行剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)又懷孕的患者出現(xiàn)穿透性胎盤植入的比率較高，在臨床中應(yīng)引起相應(yīng)的重視。

3.2 超聲表現(xiàn)

穿透性胎盤患者在進(jìn)行超聲檢查時多顯示胎盤后方子宮壁肌層的低回聲帶變薄和消失。進(jìn)行彩超檢查時，顯示子宮動脈的阻力降低，胎盤隱窩內(nèi)的血供豐富，宮旁血管出現(xiàn)充血。

3.3 誤診原因及防范措施

穿透性胎盤植入易誤診，主要因?yàn)椋孩俪曖t(yī)生未掌握此病的特點(diǎn)，從而造成超聲診斷錯誤。②患者癥狀與胃穿孔、急性闌尾炎、肝、脾破裂等外科急腹癥相似，易造成接診醫(yī)師誤診。③患者在腹腔出血前往往沒有特異的臨床表現(xiàn)。④部分患者在妊娠中期無子宮收縮的情況下就出現(xiàn)子宮破裂，臨床較為罕見。

3.4 合理治療

全切除術(shù)，如果胎盤附著于宮頸部位并合并出血，則行子宮全切術(shù)。部分穿透性植入胎盤患者也可能保留子宮，但僅適用于胎盤植入的面積較小，而且子官壁要較厚、子宮收縮功能好、出血量少的患者。而且必須進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，預(yù)防出現(xiàn)遲發(fā)性的產(chǎn)后出血和感染。

實(shí)際上，預(yù)防和減少穿透性植入胎盤的發(fā)生才是最好的治療方法：①提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，行人工流產(chǎn)術(shù)的時候盡可能避免過度刮宮，并且要防止子宮內(nèi)膜的損傷;②嚴(yán)格把剖官產(chǎn)的指征，在剖宮產(chǎn)縫合時一定要保持子宮內(nèi)膜的完整性，從而預(yù)防前置胎盤和胎盤植入發(fā)生的可能性;③如遇患者曾有子宮肌瘤剔除術(shù)、多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等經(jīng)歷，并且合并前置胎盤時，更應(yīng)考慮穿透性植入胎盤的可能性，及時做好相應(yīng)準(zhǔn)備及應(yīng)對措施;④做好相應(yīng)人群的計(jì)劃生育宣傳

穿透性植入胎盤患者一般都需要行子宮次工作，普及正確的避孕方法措施，盡可能地減少意外懷孕，從而降低人工流產(chǎn)的發(fā)生率。

［1］應(yīng)豪，阮晟鳴.胎盤植入的診治進(jìn)展.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：335-336.

［2］梁永，胡小萍，張娟.中期妊娠穿透性胎盤植入致子宮破裂一例.臨床誤診誤治，2008，21(10)：29.

473000 南陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科