屈振亮 綜述 崔乃強(qiáng) 審校

肝硬化是我國(guó)一種常見的慢性肝病，人群發(fā)病率為17.1/10萬，肝硬化的并發(fā)癥又是導(dǎo)致肝病患者死亡的重要原因之一。各種原因引起肝細(xì)胞彌漫性損害、肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織再生形成假小葉，是肝硬化的主要病理基礎(chǔ)，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，可有多系統(tǒng)受累，后期常并發(fā)消化道出血、原發(fā)性肝癌（肝癌）、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化多發(fā)生在青壯年男性，既給人們?nèi)罕姷纳眢w健康帶來危害，又給國(guó)家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年因慢性乙肝、肝硬化、肝癌而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)9000 億元人民幣[1]。因此我國(guó)政府一直把肝病防治工作作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，通過多年努力，我國(guó)在肝硬化的基礎(chǔ)研究和臨床治療方面均取得了巨大的進(jìn)步，特別是中西醫(yī)結(jié)合被廣泛應(yīng)用于肝硬化及其并發(fā)癥的臨床治療和研究領(lǐng)域中，并在許多方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色[2]。

中西醫(yī)結(jié)合外科既是中西醫(yī)結(jié)合臨床的組成部分，亦屬外科學(xué)的重要分支學(xué)科，是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)而發(fā)展起來的一門學(xué)科。中西醫(yī)結(jié)合外科并非傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)外科基礎(chǔ)上吸收接納西醫(yī)的理論和技術(shù)，而應(yīng)是以不斷發(fā)展著的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)體系為基礎(chǔ)，接納和傳承祖國(guó)醫(yī)學(xué)的診療特點(diǎn)和寶貴經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而形成的集中、西醫(yī)學(xué)在治療外科疾病方面的優(yōu)勢(shì)，相互融合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，獨(dú)特的外科學(xué)新體系。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合外科治療腹部外科疾病的療效優(yōu)于單一的西醫(yī)治療，包括一些外科危重疾病如重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎等的治療，療效顯著。中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝硬化及其并發(fā)癥的效果同樣優(yōu)于西醫(yī)外科，應(yīng)用前景廣闊。

1 中醫(yī)對(duì)肝硬化病機(jī)的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)書中沒有肝硬化這個(gè)病名，肝硬化屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”等病證。病機(jī)多因濕熱邪毒羈留、正氣虧虛、臟腑失和，而致氣滯、血瘀，氣血運(yùn)行不暢，肝脾腎三臟功能失調(diào)。臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯、水液代謝紊亂所致水裹、氣結(jié)、血瘀于腹內(nèi)終成積聚、鼓脹?，F(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為[3]，肝硬化為一慢性發(fā)病過程，是因肝體硬化導(dǎo)致肝用不及，肝用不及又加劇肝體硬化，可見體用失調(diào)是肝硬化發(fā)病的主要矛盾點(diǎn)。

1.1 疫毒感染致濕熱內(nèi)蘊(yùn)是肝硬化的主要病機(jī) 疫毒羈留體內(nèi)不清，蘊(yùn)久化熱，必傷正氣。濕熱蘊(yùn)積肝膽，肝失疏泄，氣機(jī)不暢；“惡血”藏之于肝，使體陰之臟因之而變硬，用陽之臟因之而衰退，因此濕熱蘊(yùn)毒是肝硬化發(fā)病之標(biāo)。

1.2 肝陰脾陽虧虛是肝硬化發(fā)病之本 肝炎病毒、酒精或免疫等因素引起肝體硬化的根本原因在于肝陰脾陽虧虛。肝陰虛則邪毒排泄不暢，肝郁化熱而致肝膽濕熱；脾陽虛則清陽不足、濁陰排泄不力，水濕內(nèi)聚，更易蘊(yùn)濕生熱。

1.3 飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷又能加重病情，使病情遷延不愈飲食不節(jié)可傷肝困脾，致肝郁脾虛或肝膽濕熱、氣滯血瘀而加重肝硬化病情。情志過激易致臟器損傷，怒郁傷肝，憂思傷脾，致肝失疏泄、氣機(jī)不調(diào)，脾失健運(yùn)、升降失調(diào)，因此情志內(nèi)傷易使病情遷延。

可見，肝硬化的基本病機(jī)仍為毒、瘀、虛，“邪毒”性多“濕熱”，“濕熱”久蘊(yùn)致“虛”致“瘀”，“虛”則氣血不暢成“瘀”，“瘀”是其病理產(chǎn)物。

2 肝硬化證候特點(diǎn)

肝硬化征候復(fù)雜，分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。不同學(xué)者提出了不同的征候分型，其中瘀證見于肝硬化的各個(gè)證型之中，血瘀證是肝硬化最常見的兼雜癥，瘀血阻絡(luò)是目前普遍認(rèn)同的肝硬化的病理基礎(chǔ)。1993年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系疾病專業(yè)委員會(huì)制定了肝硬化中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]，將肝硬化分為肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào)）、脾虛濕盛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證及血瘀證六型，且各證可以相兼。近年來，不少學(xué)者通過研究對(duì)肝硬化的證候分型作了補(bǔ)充和更新，進(jìn)一步發(fā)展和完善了肝硬化的證候?qū)W理論。該專業(yè)委員會(huì)于2003年重慶會(huì)議上制定的肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案中，將肝硬化的中醫(yī)證型修訂為肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和瘀血阻絡(luò)證，同時(shí)確定了證型的鑒定標(biāo)準(zhǔn)[5]。一些研究揭示[6]，肝硬化的證型隨疾病的進(jìn)展不同而表現(xiàn)出不同的演變規(guī)律。氣滯濕阻一般見于肝硬化的代償期，以肝氣郁結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為主；而肝脾血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛常見于肝硬化失代償期。整個(gè)病理過程也體現(xiàn)了由實(shí)至虛的過程，即早期邪氣亢盛而正氣未衰；進(jìn)而出現(xiàn)有虛有實(shí)，但是正虛不顯，邪實(shí)不盛；晚期體現(xiàn)出正氣虛弱，邪氣囂張，邪實(shí)而正衰。

肝硬化病因不同，病理過程不一致，當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥時(shí)則表現(xiàn)出不同的證候特點(diǎn)，正確辨別這些征候特點(diǎn)有助于肝硬化及其并發(fā)癥的辨證施治。

3 肝硬化主要并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

肝硬化腹水、門靜脈高壓癥、上消化道大出血以及肝癌等，是肝硬化失代償期主要的并發(fā)癥，除肝硬化腹水主要由內(nèi)科治療外，其他均需外科治療，特別是近年來中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝硬化并發(fā)癥方面取得了滿意的療效。

3.1 中西醫(yī)結(jié)合治療門靜脈高壓癥 肝硬化形成過程中表現(xiàn)出來的不同證型征候都屬標(biāo)證，其主要病本在肝。中醫(yī)認(rèn)為門靜脈高壓癥的病機(jī)主要與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，肝絡(luò)阻塞、氣滯血瘀是門靜脈高壓癥病機(jī)的本質(zhì)，因此治肝是根本，活血化淤、行氣通絡(luò)是常用的辨證施治方法。門靜脈高壓癥的中醫(yī)辨證論治需要明辨正邪虛實(shí)、標(biāo)本同治，祛邪以解毒化濕、行氣、活血、逐水為主，扶正則宜調(diào)肝、健脾、養(yǎng)腎；本虛（肝脾腎氣陰不足）只能緩圖，標(biāo)實(shí)（氣滯、濕熱、痰阻、血瘀）必須急治；挾正以祛邪，祛邪才能扶正，補(bǔ)中寓攻，靜中寓動(dòng)。因此，臨床上常用的活血化瘀法、補(bǔ)氣扶正法、疏肝健脾法、滋補(bǔ)肝腎法等治法都表現(xiàn)出了良好的效果。采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，除治肝為主、攻補(bǔ)兼施外，還應(yīng)化瘀為先、補(bǔ)脾運(yùn)中、分期論治，辨證與辨病相結(jié)合的原則指導(dǎo)臨床治療[7]。

大量的臨床實(shí)踐和研究證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療門靜脈高壓癥顯示出了優(yōu)良的療效，特別是在抑制肝纖維化、改善肝功能、降低門靜脈壓力、控制腹水等方面，較單純西醫(yī)治療療效顯著。為此，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)先后制定了《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療方案》和《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[8]。這兩個(gè)治療指南的制定，既是多年來中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化門靜脈高壓癥成功經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，又進(jìn)一步規(guī)范了診療流程，特別使中醫(yī)辨證施治更加規(guī)范，有利于中醫(yī)藥科研的開展和臨床治療效果的提高。

早期抑制肝纖維化、改善肝臟功能、糾正低蛋白血癥、減輕門靜脈高壓癥狀、改善患者全身癥狀等方面，是中醫(yī)西結(jié)合內(nèi)科治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要優(yōu)勢(shì)。但肝硬化失代償期出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，如肝癌、門靜脈高壓癥并發(fā)的大出血和嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)等，則往往需要中西醫(yī)結(jié)合外科治療，且實(shí)踐也證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合外科治療的優(yōu)越性。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合外科治療食道、胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB) 肝硬化、門靜脈高壓癥最緊急的危重并發(fā)癥是EGVB，也是引起患者死亡的主要原因之一。40%的代償期肝硬化患者合并有食道靜脈曲張，曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)與曲張靜脈團(tuán)大小有關(guān)，中度以上的靜脈曲張中，40%的患者最終發(fā)生EGVB，其中又有約40%～70%的患者因首次出血死亡。一旦發(fā)生大出血，有約30%～40%的患者在6 周內(nèi)發(fā)生再次大出血，再次大出血的死亡率將近20%。臨床上，EGVB屬內(nèi)科急診，主要通過內(nèi)科藥物治療或三腔管壓迫止血。內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎曲張靜脈團(tuán)也是常用的止血方法，但限于食道靜脈曲張的患者，且在10%～20%的患者中引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，總的死亡率達(dá)到2%。盡管80%的EGVB 患者經(jīng)內(nèi)科治療可以控制出血，但仍有20%的患者內(nèi)科治療后出血不能控制，而且近2/3 的患者在1～2年內(nèi)發(fā)生再次大出血，特別是胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，內(nèi)鏡治療很難湊效，這時(shí)往往需要外科手術(shù)治療來挽救患者的生命。

外科治療門靜脈高壓癥始于19 世紀(jì)后期，開始采用分流術(shù)降低門靜脈壓力，減少出血，但遠(yuǎn)期的進(jìn)行性肝功能衰竭、肝性腦病的發(fā)生，使得這種方法受到質(zhì)疑。20世紀(jì)70～80年代間，斷流術(shù)開始用于門靜脈高壓引起出血的治療，因其急診控制出血效果好、肝功能損害輕、肝性腦病發(fā)生率低而得以廣泛應(yīng)用。但同期內(nèi)鏡技術(shù)也開始廣泛應(yīng)用于控制出血并取得成功，在很大程度上取代了外科手術(shù)。90年代起肝移植和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）用于門靜脈高壓癥的治療，是外科治療手段的主要進(jìn)展。

3.2.1 TIPS 目前應(yīng)用較廣泛的一種降低門靜脈壓力的方法，能明顯降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻能增加肝性腦病的發(fā)生率，而且TIPS 治療后引起支狹窄和堵塞的缺點(diǎn)，故更適用于內(nèi)科治療不能控制出血而又備行肝移植的患者。

3.2.2 分流術(shù) 包括全分流術(shù)和選擇性分流術(shù)。我國(guó)已放棄傳統(tǒng)門-腔靜脈全分流術(shù)，主張“限制性門腔”、脾腎、脾腔、腸腔等較小口徑的分流術(shù)。遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（DSRS）是臨床應(yīng)用較廣的一類選擇性分流術(shù)，90%的EGVB 出血能達(dá)到控制，而且90%的入肝門靜脈血得以維持，對(duì)日后肝移植的操作影響較小，故國(guó)外應(yīng)用較多。但其手術(shù)操作復(fù)雜，適應(yīng)癥選擇嚴(yán)格，在我國(guó)開展較少。在我國(guó)，有人主張操作相對(duì)簡(jiǎn)單的近端脾腎靜脈分流術(shù)，適應(yīng)癥選擇較廣，術(shù)后再出血率及肝性腦病發(fā)生率也低。

3.2.3 斷流術(shù) 因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、止血效果確切、術(shù)后肝功能衰竭和肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而成為我國(guó)治療肝硬化門靜脈高壓癥EGVB的主要方法，但術(shù)后再出血率高是其主要缺點(diǎn)。另外，斷流術(shù)易導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛粘連、門靜脈系統(tǒng)易形成血栓，均影響日后肝移植的進(jìn)行，甚至使患者失去肝移植條件。在歐美國(guó)家很少主張施行該手術(shù)，但在我國(guó)已經(jīng)成為治療EGVB的主流術(shù)式。目前斷流術(shù)式有許多改進(jìn)，最早提倡徹底斷流（Sugiura手術(shù)），后逐漸倡導(dǎo)賁門周圍血管離斷術(shù)、選擇性斷流術(shù)等，減少了斷流術(shù)后引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.4 肝移植 理論上講，肝移植是治療肝硬化門靜脈高壓癥最理想的方法，可以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，但供肝來源緊張、費(fèi)用昂貴、終身免疫治療等缺點(diǎn)使得肝移植在臨床實(shí)際應(yīng)用中受到限制。目前肝移植的主要適應(yīng)癥并非EGVB，而是終末期肝病病人。并非所有的肝硬化病人均需要肝移植治療，Child-Pugh A、B 級(jí)的病人即使合并大出血，也非肝移植指證，而Child-Pugh C 級(jí)是肝移植的絕對(duì)指證。目前，終末期肝病評(píng)分系統(tǒng)（MELD）的建立，進(jìn)一步規(guī)范了肝移植指證的選定、供肝的合理分配、乃至肝移植工作的有序開展。

3.2.5 中醫(yī)辨證治療 EGVB 屬中醫(yī)血證范疇[9]，病機(jī)概括為火盛和氣虛兩方面，常因黃疸、脅痛、鼓脹遷延不愈，加之外邪侵襲，而致肝火犯胃，瘀熱內(nèi)阻，迫血妄行；脾氣虛弱，統(tǒng)血失常，血不循經(jīng)，血溢于脈外而致嘔血或便血。辨證分型大致有熱（胃熱、血熱、濕熱、肝火犯胃）、虛（脾氣虛、胃陰虛、脾胃虛寒、氣陰兩虛、氣衰血脫）、瘀（血瘀、瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀等）。中醫(yī)治療原則是止血補(bǔ)血、清熱瀉火、補(bǔ)氣攝血。大量臨床實(shí)踐及研究證實(shí)，不論是單味中藥，還是專方，對(duì)EGVB 的療效是肯定的。中藥及其提取物在止血、活血、降低門靜脈壓力、縮短凝血時(shí)間、降低毛細(xì)血管通透性等方面，均顯示出確切療效。如今，中藥給藥途徑多樣，不但可口服、靜脈給藥，也可內(nèi)鏡下噴灑、作為硬化劑注射、中藥洗胃等，均能起到積極的止血功能。中醫(yī)藥治療肝硬化門靜脈高壓癥伴發(fā)的EGVB已顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)及潛在的價(jià)值，許多研究表明中醫(yī)藥治療可使部分早期肝硬化逆轉(zhuǎn)，在一定程度上可預(yù)防門靜脈高壓引起的大出血的發(fā)生。

3.2.6 中西醫(yī)結(jié)合外科治療 肝硬化、門靜脈高壓癥并發(fā)EGVB 的中西醫(yī)結(jié)合外科治療理念在于外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上的中醫(yī)辨證施治，包括止血中藥的局部應(yīng)用、服用通里攻下中藥清理消化道積血以防止或減少肝性腦病的發(fā)生、降低門靜脈壓力中藥的使用等諸方面。臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝硬化門靜脈高壓癥伴發(fā)的EGVB療效確切，應(yīng)用前景廣闊。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝癌 肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率和死亡率位列各類腫瘤的第三位，而且肝癌多發(fā)于中壯年男性，嚴(yán)重威脅著人民群眾的身體健康。在我國(guó)，肝炎病毒（HBV、HCV）感染是肝癌發(fā)生最主要的原因，其中又以HBV 感染最常見。慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌是HBV 感染后肝臟的主要病理過程，臨床上85%肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。我國(guó)是肝癌高發(fā)區(qū)，同時(shí)我國(guó)開展肝癌研究的時(shí)間較久，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的努力，我國(guó)在肝癌基礎(chǔ)研究及臨床治療方面均取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，特別是隨著各種肝癌治療新技術(shù)的開展及新藥物的開發(fā)使用，使得肝癌治療手段多樣化，由最初的單一手術(shù)治療發(fā)展到手術(shù)、放療、化療、介入、免疫、生物治療以及中醫(yī)藥治療等多種方法聯(lián)合治療，進(jìn)一步提高了肝癌的療效。

中醫(yī)最早在《難經(jīng)》中就有關(guān)于肝癌的記載。肝癌屬中醫(yī)肝積、積聚、鼓脹、黃疸等范疇[10]，臨床上常分為六型：肝郁氣滯、氣虛血瘀、脾虛濕困、肝膽濕熱、肝腎陰虛和氣陰兩虛。病機(jī)上多認(rèn)為肝癌是由肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、氣血不暢、血行受阻等因素日積月累而成；也有人認(rèn)為肝癌系脾胃病所致，多因正氣不足、邪氣居留致脾虛致病，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛癥是肝癌常見的表現(xiàn)。熱毒也是肝癌常見病機(jī)之一，邪毒、郁火、痰飲熱毒等在一定條件下相互聚積而成肝積。根據(jù)中醫(yī)“正虛致癌”、“肝體陰而用陽”、“肝腎同源”以及“腎為先天之本”等理論，提出“肝腎陰虛”是肝癌發(fā)病基礎(chǔ)的假說。隨著對(duì)肝癌病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入，認(rèn)為正氣虛損是原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，癌毒內(nèi)生是原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥對(duì)肝癌的治療可以概括為整體治療和局部治療兩個(gè)方面，整體治療包括辨證施治和辨病施治，局部治療包括體內(nèi)局部治療和體外局部治療。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證施治對(duì)于肝癌的治療具有肯定的療效，辨證施治常用的治療方法包括扶正固本、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)和清熱解毒，而健脾理氣法又是治本之法。辨病施治也是前肝癌治療中常采用的措施，主要包括兩方面的內(nèi)容：一是以單方治療肝癌，而并不講究肝癌的證型如何；二是以單味中藥或其提取物（有效成分）專門用于治療肝癌。體內(nèi)局部治療主要指中藥經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療；而體外治療主要是用中藥外敷以緩解晚期腫瘤患者的疼痛，減輕局部癥狀，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，在臨床上應(yīng)用較廣泛。

中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)的特色和優(yōu)勢(shì)，我國(guó)從上世紀(jì)50年代就開展了中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌的研究，已經(jīng)取得了很大成就[11]。但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌還處于從屬地位，臨床治療的多屬中晚期肝癌，或者參與術(shù)后輔助治療，常見的治療方法有中藥配合全身化療、放療、免疫治療和生物治療等，中藥經(jīng)肝動(dòng)脈的介入治療、腹腔化療、瘤體內(nèi)注射等也陸續(xù)開展。我國(guó)目前提及的中西醫(yī)結(jié)合治療均屬中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療范疇，更多的是配合西醫(yī)的外科手術(shù)、介入治療和放化療等，而非實(shí)際意義上的中西醫(yī)結(jié)合外科治療。

中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝癌仍倡導(dǎo)以手術(shù)治理為主、其他綜合治療為輔的原則。盡管在上世紀(jì)50年代我國(guó)已經(jīng)開展規(guī)則性肝切除，但由于我國(guó)肝癌患者常合并嚴(yán)重的肝硬化、晚期病例多、術(shù)后易復(fù)發(fā)等因素，導(dǎo)致我國(guó)肝癌治療缺乏統(tǒng)一規(guī)范。在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，肝癌治療選擇極不規(guī)范，應(yīng)該手術(shù)的病例被選擇介入治療或其他治療，而不適合手術(shù)的病例又被手術(shù)切除。為此，我國(guó)在2009年首次制定了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)》[12]，以期規(guī)范肝癌治療標(biāo)準(zhǔn)，但從目前臨床實(shí)際情況看，效果并不樂觀。

3.3.1 肝癌的外科治療 肝癌的外科治療包括肝切除和肝移植，隨著對(duì)肝臟解剖、病理生理、細(xì)胞功能的深入研究以及多個(gè)肝功能評(píng)價(jià)體系的建立，肝癌外科治療的適應(yīng)癥選擇更加科學(xué)規(guī)范，肝癌外科治療的效果更加明顯，安全性更高，迄今外科治療仍然是安全有效的首選治療。

3.3.2 肝癌的非手術(shù)治療 肝癌非手術(shù)治療方法眾多，包括各種介入治療、化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，是目前肝癌治療多樣化的根本原因所在。射頻或微波消融、肝動(dòng)脈插管化療（TACE）是肝癌非手術(shù)治療的首選，消融可以達(dá)到根治小肝癌的目的，而TACE既能用于發(fā)現(xiàn)早期病灶或多發(fā)病灶，又能減小腫瘤體積以利二期手術(shù)切除，TACE聯(lián)合中藥灌注化療是中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌的一個(gè)典范，效果明顯優(yōu)于單純西藥栓塞化療。

由此可見，中醫(yī)藥治療肝癌歷史雖長(zhǎng)，卻一直處于從屬地位；經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的努力，肝癌外科治療方法不斷進(jìn)步，但對(duì)中晚期肝癌療效不確切；中西醫(yī)結(jié)合外科在治療肝癌方面既能局部切除治療，更能整體調(diào)理機(jī)體，取中西兩法之長(zhǎng)處，補(bǔ)二者之不足，相得益彰，必將提高肝癌治療效果。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合外科治療脾功能亢進(jìn)癥 脾功能亢進(jìn)癥（脾亢）是肝硬化失代償期主要的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為脾腫大、血細(xì)胞減少和貧血等，因血小板減少、靜脈曲張而致反復(fù)出血，治療上主要選擇脾切除、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和脾消融。脾亢屬中醫(yī)癓瘕、積癥、痞塊等范疇[13]，主要成因是正氣虧虛，臟腑失和，肝氣郁結(jié)，濕熱痰濁，氣滯血瘀停聚日久，結(jié)聚痹塞而成。正虛血瘀、虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)，臨床常分為肝郁脾盛、氣滯血阻、氣結(jié)血瘀、正虛瘀結(jié)等型，主要治則為補(bǔ)虛化瘀。中西醫(yī)結(jié)合外科治療脾亢的常用方法有：（1）脾切除術(shù)：不論是開腹脾切除，還是腹腔鏡下脾切除，都是治療脾功能亢進(jìn)的根本方法，附加門奇斷流或門體分流術(shù)也是治療門靜脈高壓癥伴發(fā)EGVB 的常用方法。脾切除圍手術(shù)期給予益氣健脾活血中藥能明顯改善肝功能、減輕門靜脈高壓、早期促進(jìn)腸功能恢復(fù)、顯著減少術(shù)后各類并發(fā)癥（如術(shù)后門脈系統(tǒng)血栓形成、預(yù)防和控制感染等）的發(fā)生[14]。（2）脾部分栓塞術(shù)（PSE）：對(duì)于肝功能Child-Pugh C級(jí)，或全身狀況差不能耐受手術(shù)的患者，PSE 是治療脾亢的補(bǔ)充辦法。但由于PSE術(shù)后并發(fā)癥多、脾亢復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不確定等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到限制。有報(bào)道采用PSE 結(jié)合益氣健脾活血中藥治療脾亢，效果好于單純PSE 治療[15]。（3）脾臟消融治療：是近幾年開展起來的治療脾亢的新技術(shù)，臨床報(bào)道逐漸增多，但僅限于少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于開展時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚難評(píng)估。

總之，中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝硬化及其并發(fā)癥既有理論基礎(chǔ)，又有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是值得深入探索的一條途徑。同時(shí)我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到目前中西醫(yī)結(jié)合存在的不足，即基礎(chǔ)研究薄弱、中醫(yī)辨證及療效評(píng)價(jià)缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)高層次主西醫(yī)結(jié)合的認(rèn)識(shí)不足等。迄今仍有學(xué)者簡(jiǎn)單地將中藥加西醫(yī)治療認(rèn)為是中西醫(yī)結(jié)合，將中藥加手術(shù)治療認(rèn)為是中西醫(yī)結(jié)合外科，這些是對(duì)中西醫(yī)結(jié)合最膚淺的認(rèn)識(shí)。只有深入領(lǐng)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)涵，從細(xì)胞、分子水平探索中西醫(yī)結(jié)合的途徑，是實(shí)現(xiàn)高層次中西醫(yī)結(jié)合外科發(fā)展的必經(jīng)之路。

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