胡成旺

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473058

顯微外科治療側(cè)腦室腫瘤臨床分析

胡成旺

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473058

目的總結(jié)顯微手術(shù)治療側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)策略，以提高側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善手術(shù)預(yù)后。方法回顧分析2005-08—2011-08我院神經(jīng)外科32例側(cè)腦室腫瘤患者的臨床特征、顯微手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后并發(fā)癥的防治。結(jié)果手術(shù)全切22例，次全切6例，大部分切除4例，無手術(shù)死亡。結(jié)論側(cè)腦室腫瘤的病理性質(zhì)大多為良性或低度惡性，其性質(zhì)與病人年齡、腫瘤部位有關(guān)。選擇適宜的手術(shù)入路，顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤，可獲得良好的手術(shù)效果。

腦腫瘤；側(cè)腦室；顯微手術(shù)

側(cè)腦室腫瘤的發(fā)病率較低，占顱內(nèi)腫瘤的0.75%～2.8%［1］，大多數(shù)是良性或低度惡性，腫瘤位置深在，與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)致殘率和病死率均高?，F(xiàn)將我院自2005-08—2011-08收治的側(cè)腦室腫瘤32例，顯微手術(shù)切除腫瘤，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，男14例，女18例；年齡12～69歲，平均35歲；病史1～39個(gè)月，平均4個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀22例，視力障礙9例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙7例，癲發(fā)作6例，偏盲5例，患者無臨床癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例。影像學(xué)檢查：所有病例患者術(shù)前均行CT和MRI檢查，顯示病灶完全位于腦室內(nèi)18例，由腦室壁周圍突向腦室內(nèi)14例，伴有腦積水13例；腫瘤部位：側(cè)腦室三角區(qū)14例，額角9例，體部5例，枕角4例；實(shí)質(zhì)性腫瘤17例，合并囊變、壞死9例，合并鈣化4例，單純囊性變1例。腫瘤直徑3.0～6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者均行全身麻醉，顯微鏡下操作。依據(jù)術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)資料結(jié)果、瘤體大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及腫瘤血供等情況，進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，避開重要的功能區(qū)和粗大的皮層引流靜脈選擇最佳手術(shù)入路，采用經(jīng)頂枕皮質(zhì)入路14例，經(jīng)縱裂－胼胝體前部入路10例，經(jīng)額葉皮質(zhì)造瘺入路6例，經(jīng)顳中回皮層入路2例。術(shù)前合并腦積水，行側(cè)腦室穿刺降低顱內(nèi)壓，沿腦溝或非功能區(qū)皮質(zhì)電灼進(jìn)入腦室，探查腫瘤大小、基底、腫瘤血供及腦室周邊結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)前影像資料決定是先整塊切除或是先分塊切除，手術(shù)的目的是顯露室間孔和打通腦脊液循環(huán)通路。術(shù)畢常規(guī)留置腦室外引流管，根據(jù)引流情況決定引流管保留的時(shí)間。

2 結(jié)果

手術(shù)全切腫瘤22例，占68.8%；次全切6例，占18.8%；大部分切除4例，占12.5%，無手術(shù)死亡。隨訪28例，時(shí)間3個(gè)月～3 a；痊愈20例，復(fù)發(fā)3例，癲2例，肢體癱無好轉(zhuǎn)3例。術(shù)后病理類型：腦膜瘤10例，膠質(zhì)瘤9例，室管膜瘤8例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤2例，神經(jīng)上皮性囊腫2例，室管膜下巨細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤1例。術(shù)后并發(fā)癥：無菌性腦室炎3例，感染2例，腰穿抗感染治療痊愈；腦積水6例，4例行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善；癲5例，術(shù)后抗癲治療；硬膜下積液皮下積液2例，未做處理自行好轉(zhuǎn)；巨大室管膜瘤2例，術(shù)中大部分切除，術(shù)后予以全腦放療和化療；腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)2例，術(shù)后予以放療。

3 討論

3.1 側(cè)腦室腫瘤臨床特點(diǎn) 側(cè)腦室腫瘤是指腫瘤完全位于腦室內(nèi)或由腦室壁周圍突向腦室內(nèi)，側(cè)腦室腫瘤由于腦室系統(tǒng)具有緩沖作用，臨床癥狀具有隱蔽性，早期病變的大小并不與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，后期因腫瘤生長(zhǎng)阻塞腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)顱高壓征癥狀，神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、偏盲等，因此側(cè)腦室腫瘤被確診時(shí)體積往往較大。側(cè)腦室腫瘤的病理性質(zhì)大多為良性或低度惡性，腫瘤性質(zhì)與病人年齡、腫瘤部位有關(guān)。（1）腦膜瘤好好發(fā)于20～60歲，中青年女性好發(fā)，多見于側(cè)腦室尤其是三角區(qū)，主要是因?yàn)閭?cè)腦室三角區(qū)和枕角脈絡(luò)叢豐富。本組病例中位于側(cè)腦室三角區(qū)10例，占31.2%。（2）室管膜瘤：多見于兒童及青年，可發(fā)生于腦室系統(tǒng)的任何部位。（3）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：脈絡(luò)叢腫瘤是兒童最常見的側(cè)腦室腫瘤，約占兒童全部腦瘤的4%，大部分出現(xiàn)于5歲以下［2］；多位于側(cè)腦室三角區(qū)，常伴有腦積水。（4）星形細(xì)胞瘤多發(fā)于中青年，多為周圍組織腫瘤侵入腦室，好發(fā)于側(cè)腦室額角及體部。（5）中樞神經(jīng)細(xì)胞腫瘤：多見于中青年發(fā)病，主要見于側(cè)腦室體部。本組病例以腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤及室管膜瘤最為常見，三者共占本組的84.3%。

3.2 手術(shù)入路的選擇 依據(jù)腫瘤病理類型、位置、大小、是否合并腦積水以及腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，手術(shù)入路遵循微創(chuàng)原則，應(yīng)做到對(duì)神經(jīng)組織的損害最小，對(duì)主側(cè)半球的操作最少和手術(shù)顯露最佳［4］，腫瘤供血?jiǎng)用}顯露最早，并發(fā)癥發(fā)生率最低。（1）側(cè)腦室額角、側(cè)腦室體部及側(cè)腦室三角區(qū)前部的腫瘤可采用經(jīng)縱裂－胼胝體入路，胼胝體切開長(zhǎng)度2 cm，可良好地暴露雙側(cè)側(cè)腦室，若切開長(zhǎng)度超過2.5 cm，導(dǎo)致透明隔和穹窿的損傷，術(shù)后可表現(xiàn)為記憶障礙和緘默癥。經(jīng)胼胝體入路的并發(fā)癥較少，術(shù)后常出現(xiàn)短暫性的緘默癥或偏癱，記憶力減退。本組病例術(shù)后緘默癥發(fā)生1例，1月后好轉(zhuǎn)。（2）側(cè)腦室前角、室間孔和透明隔部位的腫瘤，往往選用經(jīng)額葉皮質(zhì)造瘺入路切除，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)同側(cè)額角、體部前方暴露較好，并可充分暴露脈絡(luò)叢前動(dòng)脈、室間孔，腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意遠(yuǎn)離額下回，避免損傷語言中樞，本組額角型腫瘤9例，無手術(shù)相關(guān)失語發(fā)生。（3）經(jīng)顳皮層入路適用于側(cè)腦室顳角和側(cè)腦室三角區(qū)向顳角發(fā)展的腫瘤，該手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)在于較容易達(dá)到腫瘤，術(shù)中脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的暴露良好，便于控制，能較早阻斷血供，操作難度相對(duì)較小。缺點(diǎn)：優(yōu)勢(shì)半球影響語言功能，且易出現(xiàn)視力視野障礙。（4）側(cè)腦室三角區(qū)、側(cè)腦室后體部的腫瘤可采用頂枕皮層入路，該手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥較少，可以避開視放射，同時(shí)優(yōu)勢(shì)半球語言中樞也不易損傷，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響也小，是目前最常用手術(shù)入路手術(shù)之一?？蓪?duì)側(cè)腦室體部、體部后方暴露良好，尤其適用于腫瘤巨大、向后生長(zhǎng)者。但術(shù)中脈絡(luò)膜血管位于術(shù)野深部，腫瘤大部分切除后尋找該血管并阻斷，不要過度牽拉瘤體導(dǎo)致血管斷裂回縮，否則引起大出血和止血困難。本組三角部型腫瘤14例，經(jīng)頂枕皮層入路14例，選擇經(jīng)顳葉入路2例，均無術(shù)中大出血。（5）當(dāng)腫瘤較大，特別是腫瘤由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈雙重供血時(shí)，可選擇聯(lián)合入路。研究手術(shù)入路，改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，避免手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥，改善手術(shù)預(yù)后。

3.3 顯微手術(shù)注意事項(xiàng) （1）側(cè)腦室內(nèi)腫瘤位置深在，術(shù)中照明、腫瘤顯露、腦組織牽引是手術(shù)切除腫瘤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。顯露腫瘤時(shí)腦壓板不能過深，防止內(nèi)囊膝部和丘腦的損傷，有效地保護(hù)好腦室和腦室旁重要結(jié)構(gòu)及靜脈系統(tǒng)［5］，特別要注意保護(hù)丘紋靜脈以及丘腦前部、基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能缺失。（2）手術(shù)始終供血?jiǎng)用}與引流靜脈保護(hù)和處理十分重要，積極尋找并優(yōu)先處理腫瘤基底的供血血管，特別是血供豐富的腫瘤，以免發(fā)生難以控制的出血，術(shù)中深部嚴(yán)密止血至關(guān)重要，明膠海綿壓迫不可靠。腫瘤血供可通過血管成像（CTA）術(shù)前評(píng)估，更有利于腫瘤血供的控制和腫瘤的切除。（3）術(shù)中恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路是手術(shù)的關(guān)鍵所在，及時(shí)沖洗瘤體碎組織和血凝塊打通室間孔，術(shù)中所見脈絡(luò)叢應(yīng)電凝后切除，以減少腦脊液分泌。棉片保護(hù)腫瘤周圍腦室，避免血液流入對(duì)側(cè)側(cè)腦室或第三腦室。（4）側(cè)腦室腫瘤手術(shù)爭(zhēng)取全切腫瘤，結(jié)合術(shù)前影像資料決定是先整塊切除或是先分塊切除，再處理腫瘤與腦室壁粘連部分；腫瘤高度惡性者，特別是位于側(cè)腦室壁和丘腦處的腫瘤，避免過度電凝［6］，不應(yīng)肓目地追求全切，以免引起術(shù)后嚴(yán)重的功能障礙。本組有9例巨大腫瘤，術(shù)中只能進(jìn)行部分或大部分切除，以減小瘤體及打通腦脊液循環(huán)通路為主要目標(biāo)，殘存腫瘤若病理性質(zhì)為惡性的還可結(jié)合放療和（或）化療治療的結(jié)果較為理想。（5）腫瘤全切除后，輔以神經(jīng)內(nèi)鏡完成術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角，避免殘余腫瘤組織，可以減輕對(duì)腦組織的牽拉，降低術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后反應(yīng)。（6）行側(cè)腦室外引流不僅可以防止因腦室內(nèi)積血、殘余腫瘤組織及壞死組織碎塊等阻塞室間孔或?qū)?，還可減少術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生率。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理 術(shù)后腦積水多因腫瘤切除不徹底、腫瘤術(shù)區(qū)積血、遺留明膠海綿等原因，早期可引起急性梗阻性腦積水；后期易形成交通性腦積水，可能是室管膜損傷、室管膜下膠質(zhì)增生，使腦室順應(yīng)性下降導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，也可能是腦脊液的重吸收障礙［7］。處理方法應(yīng)行腦室腹腔分流術(shù)。本組有6例術(shù)后腦積水。術(shù)后硬膜下血腫或硬腦膜下積液是因?yàn)樾g(shù)中或術(shù)后的顱壓低或腦脊液過度引流，導(dǎo)致腦組織塌陷，皮質(zhì)表面的橋靜脈撕裂。側(cè)腦室穿刺時(shí)腦脊液不要過快、過多釋放，防止因術(shù)中腦壓下降過快而出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血。癲多見于經(jīng)皮層腦室手術(shù)入路患者，術(shù)中腦組織牽拉及損傷所致，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)經(jīng)皮層腦室手術(shù)入路致癲的發(fā)生率為29%～70%，本組病例發(fā)生率15.6%。癲大發(fā)作會(huì)引起腦缺血缺氧、腦水腫等并發(fā)癥，并且不利于病人術(shù)后恢復(fù)，因此術(shù)后積極預(yù)防并控制癲非常重要。術(shù)后發(fā)熱和感染的原因可能血性腦室內(nèi)積血，血性腦脊液刺激；囊液腫瘤的囊液破入腦室內(nèi)無菌性腦室炎；腦脊液過度引流后顱內(nèi)積氣；置腦室外引流管時(shí)間過長(zhǎng)等。以上諸因素均可能致術(shù)后發(fā)熱，甚至顱內(nèi)感染，本組病例無菌性腦室炎3例，感染2例。處理措施：手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)區(qū)用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮，術(shù)后常規(guī)置腦室外引流，但是腦室外引流管盡量早期拔除。本組病例引流管一般術(shù)后48～72 h拔管，最多不超過7 d。

側(cè)腦室腫瘤大多為良性或低度惡性，手術(shù)切除可獲滿意療效，而無法實(shí)施全切除，術(shù)后輔助放、化療，改善預(yù)后，提高生存率。

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1673-5110（2012）21-0064-02

（收稿2012-09-09）