張小喜 郭 暉 郭文玲 張紅娟

河南焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 焦作 454000

動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈壁層內(nèi)的退行病變或外傷引起內(nèi)膜撕裂在血壓的作用下導(dǎo)致血液成分通過破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，使血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤。當(dāng)血腫聚積在內(nèi)膜及中層之間時(shí)可造成管腔狹窄，當(dāng)血腫主要累及中膜與外膜時(shí)形成假性動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈夾層根據(jù)形成部位不同可分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層及椎動(dòng)脈夾層，每個(gè)系統(tǒng)受累動(dòng)脈可以位于顱內(nèi)也可位于顱外段，顱外段夾層的發(fā)病率高于顱內(nèi)段，而顱內(nèi)動(dòng)脈夾層病情較重且預(yù)后差；頸內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)病至少是椎動(dòng)脈的3倍。動(dòng)脈夾層發(fā)生可與外傷有關(guān)，與外傷無關(guān)的夾層稱為自發(fā)性動(dòng)脈夾層。本文通過對病例的回顧性分析，主要探討自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2008—2011年住院患者中有14例經(jīng)DSA確診為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，其中顱外段10例，顱內(nèi)段4例；男9例，女5例，年齡最大66歲，最小20歲，平均43歲。首發(fā)癥狀為偏頭痛2例，頭暈3例，TIA4例，腦梗死8例。所有患者均無明顯外傷史，為自發(fā)性動(dòng)脈夾層，其中2例病前有上呼吸道感染病史，6例有吸煙史，8例有高血壓史，2例有偏頭痛史，4例同型半胱氨酸高，2例合并肌纖維發(fā)育不良。

1．2 方法 所有患者入院后由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行全面體檢，行相關(guān)血清學(xué)檢查，患者均行頸部血管彩超，TCD檢查，篩選出顱內(nèi)外血管狹窄的患者，無禁忌的再行DSA檢查進(jìn)一步明確診斷。動(dòng)脈夾層的DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)有缺血性腦血管病的癥狀，符合以下兩項(xiàng)條件可確診：（1）DSA檢查發(fā)現(xiàn)直接征象：雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯像照影劑夾層內(nèi)滯留；也可表現(xiàn)其間接征象，包括動(dòng)脈管腔呈線珠狀、波紋狀、內(nèi)膜瓣、線樣征、管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞。（2）頸部血管彩超排除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的狹窄及大動(dòng)脈炎引起內(nèi)膜不規(guī)則增厚所致狹窄。

2 結(jié)果

2．1 臨床特點(diǎn) 8例腦梗死患者中有3例為右側(cè)肢體無力，5例為左側(cè)肢體無力。4例TIA患者中有2例表現(xiàn)為發(fā)作性右眼黑朦，2例表現(xiàn)為發(fā)作性右側(cè)肢體無力。3例頭暈均表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心、嘔吐。2例偏頭痛患者均表現(xiàn)為不典型偏頭痛。

2．2 DSA檢查結(jié)果 7例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者，有5例表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1．5cm以上線樣狹窄；2例為大腦中動(dòng)脈夾層，合并頸內(nèi)動(dòng)脈中段及終末段串珠樣改變，并合并肌纖維發(fā)育不良；2例頸內(nèi)動(dòng)脈起始段夾層動(dòng)脈瘤，2例大腦中動(dòng)脈分叉處夾層動(dòng)脈瘤；7例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者中1例可見到內(nèi)膜瓣。

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2%，但它卻占青年人缺血性卒中的10%～25%，是青年人缺血性卒中僅次于動(dòng)脈粥樣硬化的第二位原因。40～50歲是腦動(dòng)脈夾層的高發(fā)年齡，之前曾認(rèn)為動(dòng)脈夾層是一種少見病，但隨著檢查手段及臨床醫(yī)生認(rèn)識水平的提高，認(rèn)識到動(dòng)脈夾層并不少見。

大部分頸內(nèi)動(dòng)脈夾層找不到明確病因，Sidney等總結(jié)了夾層發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括：先天性因素如遺傳性結(jié)締組織病、肌纖維發(fā)育不良等；頸部過度運(yùn)動(dòng)、頸部按摩；感染因素、呼吸道感染；血管性疾病相關(guān)因素，如吸煙、高血壓、血漿同型半胱氨酸升高；此外，還與偏頭痛，口服避孕藥等有關(guān)。本文報(bào)道14例患者中均無明顯外傷史，為自發(fā)性動(dòng)脈夾層，其中有2例病前有上呼吸道感染史，8例有高血壓史，2例有偏頭痛史，6例有吸煙史，2例合并肌纖維發(fā)育不良，4例同型半胱氨酸高。雖然頸內(nèi)動(dòng)脈夾層具體病因不明，但以上高危因素可能與頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)生有關(guān)。

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主要為同側(cè)頸部或頭部疼痛，霍納綜合征、腦梗死發(fā)作或TIA發(fā)作。神經(jīng)功能缺損與病變局部血栓脫落有關(guān)，造成腦血管栓塞性疾病，病變血管嚴(yán)重狹窄引起低灌注，導(dǎo)致分水嶺性腦梗死。本文報(bào)道的14例患者除2例表現(xiàn)偏頭痛外，均表現(xiàn)為缺血性腦血管病，其中表現(xiàn)為頭暈3例，TIA 4例，腦梗死8例，說明頸內(nèi)動(dòng)脈夾層與缺血性腦血管病發(fā)生有關(guān)。

DSA是頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層最常見的DSA表現(xiàn)是線樣征—?jiǎng)用}管腔長段狹窄，夾層特征性改變，雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯像照影劑夾層內(nèi)滯，某些患者表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。本文報(bào)道的14例患者中，7例表現(xiàn)為線狀狹窄，4例表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣膨出，1例見到內(nèi)膜瓣。由于自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后2 cm以上，頸部血管彩超診斷存在困難，但可以排除大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄。

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