婁 勍，謝 君

(肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020)

絡(luò)病理論是中醫(yī)藥理論的重要組成部分，是研究絡(luò)病發(fā)生發(fā)展及診斷治療規(guī)律的應用理論。絡(luò)病理論肇始于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈概念，初步論述了絡(luò)脈的分布、生理及病理，奠定了絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。東漢張仲景創(chuàng)制旋覆花湯、鱉甲煎丸等絡(luò)病治療方藥，奠定了絡(luò)病的臨床基礎(chǔ)。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”，發(fā)展了絡(luò)病的治法與方藥，并廣泛運用于疼痛、卒中、積證、痹證等病證治療，從而形成絡(luò)病學說發(fā)展史上的3個里程碑［1］。近年來，絡(luò)病理論已不斷應用于臨床各科，指導心腦血管疾病、風濕免疫性疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等的治療，尤其是在心腦血管病方面取得了重大的進展。王永炎院士［2］提出，將“絡(luò)病理論”作為提高腦血管病臨床療效的突破口和深入研究的切入點。腦卒中是常見的、多發(fā)的腦血管病，病死率和致殘率相當高，嚴重危害人民生命健康，必須積極防治。本病在中醫(yī)學屬“中風”之范疇，近年來的研究表明其與絡(luò)脈病變有著密切的關(guān)系。茲就關(guān)于絡(luò)病理論與腦卒中的治療研究進展綜述如下。

1 理論研究

1．1 絡(luò)脈與絡(luò)病的基本概念

絡(luò)者，絡(luò)脈也，有廣義和狹義之分。廣義的絡(luò)脈泛指各類絡(luò)脈，如網(wǎng)絡(luò)狀，無處不在，包括別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)等幾部分。狹義之絡(luò)脈，即由十五別絡(luò)分出而網(wǎng)絡(luò)全身的分支。它具有滲灌血氣，互滲津血，貫通營衛(wèi)，保證經(jīng)氣環(huán)流的功能［3］。經(jīng)脈之所以“行血氣，營陰陽”，“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，也主要是通過絡(luò)脈來實現(xiàn)的。因而可以認為，絡(luò)脈系統(tǒng)是溝通機體內(nèi)外、保障臟腑氣血灌注的功能內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要結(jié)構(gòu)［4］。由于絡(luò)脈是溝通內(nèi)外的橋梁，又是氣血匯聚之處，故也成為外邪入侵的通路和傳變途徑。絡(luò)為聚血之所，絡(luò)病即言病邪深入臟腑中的血絡(luò)而發(fā)生的病變［5］。絡(luò)病是指各種因素導致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通的一類病證［6］。它不是一個獨立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)。

1．2 病理生理研究

因微循環(huán)的生理功能與絡(luò)脈的滲灌氣血以及營、血、津的互滲作用相似，故多數(shù)學者認為，中醫(yī)學的絡(luò)脈與微循環(huán)有極其相似之處［7］，其物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動脈、毛細血管、后微靜脈、毛細淋巴管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機構(gòu)［8］。李巖等［9］通過在分子水平上探索與研究絡(luò)病的病理生理機制，對中醫(yī)絡(luò)病理論給予了現(xiàn)代醫(yī)學詮釋，提出了新的絡(luò)病假說，指出中醫(yī)絡(luò)病的病機中血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊結(jié)等病理變化，涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞的損傷機制、細胞外機制(ECM)代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調(diào)控異常等生物學內(nèi)容，從而對絡(luò)病的實質(zhì)有了更深層次的理解。

雷燕等［10］通過回顧幾千年來絡(luò)病理論的演進，探討絡(luò)脈病證的病因病機，并試從西醫(yī)學角度闡明絡(luò)病的病理生理基礎(chǔ)，認為絡(luò)脈系統(tǒng)是維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的功能性網(wǎng)絡(luò)。他根據(jù)“絡(luò)主血”理論，提出絡(luò)病的西醫(yī)學概念可能與微循環(huán)障礙、微小血管病變等有關(guān)，但絡(luò)病學說未將大小血管與血液循環(huán)割裂開來研究，而是注重局部與整體的聯(lián)系，并推測血管內(nèi)皮損傷以及血管與血液成分之間相互作用的失調(diào)可能是絡(luò)病形成的病理生理基礎(chǔ)之一。

李澎濤等［11］認為，中風的病機是毒損腦絡(luò)。所謂“毒”主要是邪氣亢盛敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，泛指在正常生命過程中機體內(nèi)不存在的物質(zhì)，或原本適應機體生命活動的物質(zhì)超過了機體的需求而對機體形成危害。中風后，機體可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等。毒邪可破壞形體，損傷腦絡(luò)，包括浮絡(luò)、孫絡(luò)與纏絡(luò)。腦絡(luò)瘀阻導致營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而化生火毒進一步損傷腦絡(luò)是中風病康復困難的病機關(guān)鍵。其現(xiàn)代病理學基礎(chǔ)是中風發(fā)病過程中的缺血級聯(lián)反應，即自由基、代謝毒性物質(zhì)及興奮性氨基酸等對微血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞的損傷。中風急性期所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物參與了細胞損傷鏈的過程，是有毒物質(zhì)，中醫(yī)治療有清除及抑制這些有毒物質(zhì)產(chǎn)生的作用。

腦卒中正是急性腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征［12］，其發(fā)病的核心在于局部腦組織的血運障礙，這與絡(luò)病的發(fā)病有很大類似。王筠等［13］從血管新生的誘導和阻抑角度，探討絡(luò)病與血管新生的內(nèi)在聯(lián)系，倡導化毒祛瘀生絡(luò)的治療原則，發(fā)現(xiàn)絡(luò)脈病變與血管新生在結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、損傷過程和相關(guān)因子方面存在高度相關(guān)性，缺血性血管疾患病變重點在于絡(luò)脈閉阻、血行不暢，而血管新生可能促進了血管生成、重建和側(cè)枝循環(huán)的建立，從而起到防治缺血性心腦血管病及周圍血管病的作用。

1．3 “脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”概念的提出

吳以嶺［14］吸取中醫(yī)絡(luò)病理論整體觀念和氣血相關(guān)的理論特色，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于血管病變的最新研究進展，提出“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)”同一性和“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”概念，與近年國外醫(yī)學界提出的“大循環(huán)病”和“泛動脈”(pan artery)概念相吻合。他認為絡(luò)氣郁滯引起的絡(luò)脈自穩(wěn)狀態(tài)功能異常與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在一致性，是絡(luò)病發(fā)病的始動因素，由此演變的絡(luò)脈瘀阻/動脈粥樣硬化、絡(luò)脈絀急/血管痙攣、絡(luò)脈瘀塞/血管堵塞或閉塞是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。這一新概念的提出，成為運用絡(luò)病理論研究血管病變的切入點，開辟了血管病變防治研究的新領(lǐng)域。

2 臨床研究

常富業(yè)等［15］認為，中風病自始至終都存在著病絡(luò)病機，僅按臟腑辨證不能完全滿足臨床之需，按絡(luò)病辨證方法診治中風病，有助于提高臨床療效。他把中風病分為風竄絡(luò)脈證、痰阻絡(luò)脈證、瘀阻絡(luò)脈證、火擾腦絡(luò)證、毒滯絡(luò)脈證、水淫絡(luò)脈證、絡(luò)脈氣血兩虛證7類證候加以論述，且每種證候之間是相互聯(lián)系的，治當謹守病機，調(diào)理陰陽，以平為期。藍毓營［16］將梔子、丹參、天麻、黃芪等配伍組成的解毒通絡(luò)方應用于缺血性中風的治療，研究表明解毒通絡(luò)法有利于中風急性期腦血腫的吸收、腦水腫的消退和腦梗死部位血流的復流再通。鄒憶懷等［17］總結(jié)了王永炎院士治療中風病急性期經(jīng)驗，認為痰熱腑實證由于濁毒損及腦脈、腦絡(luò)，神機失用，患者可見煩躁或嗜睡，或言語蹇澀、半身不遂，可用化痰通腑法進行治療。

姜勁峰等［18］從絡(luò)脈論治腦血管病，指出腦絡(luò)脈是由陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、督脈及其長強絡(luò)脈組成，血氣豐富是其生理特點，腦絡(luò)病變是全身絡(luò)脈病變的一部分，其病理基礎(chǔ)可概括為“虛、毒、瘀”，其中“瘀”是絡(luò)脈病變重要的病理環(huán)節(jié)。他們提出根據(jù)絡(luò)脈理論采用針刺相關(guān)靜脈的腧穴、井穴刺血和刺絡(luò)放血、低能量激光血管內(nèi)照射3類方法是治療腦血管病的臨床有效途徑。

吳以嶺教授［19］潛心研究絡(luò)病理論20余a，提出中風病(腦血管病)病位在腦絡(luò)，根據(jù)絡(luò)病學說將中風病機總結(jié)歸納為絡(luò)虛不榮、腦絡(luò)瘀阻、腦絡(luò)絀急3種，治療時急性期當芳香透絡(luò)、醒腦開竅，恢復期絡(luò)虛不榮者，辨氣血陰陽，扶正通絡(luò);絡(luò)脈瘀阻者，辨風火痰瘀，祛邪通絡(luò);絡(luò)脈絀急者，辨五臟所屬，解痙通絡(luò)。在此基礎(chǔ)上他研制出以益氣、活血化瘀和搜風解痙蟲類藥為主組成的通心絡(luò)膠囊，以益氣活血、解痙通絡(luò)為大法，成為絡(luò)病學說的代表方劑，在治療心腦血管病和周圍血管病變中取得了確切的療效。一些學者對通心絡(luò)膠囊在腦卒中的治療方面做了一些臨床觀察報道：劉京海等［20］采用通心絡(luò)膠囊加常規(guī)藥物治療急性腦梗死患者45例，結(jié)果有效率占86．7%，明顯高于單用常規(guī)藥物的對照組的73．3%，提示通心絡(luò)膠囊對急性腦梗死腦血流改善有很好作用，能改善神經(jīng)功能缺損，與常規(guī)治療合用有協(xié)同作用，是治療急性腦梗死的一種安全有效的方法?？聛眄樀龋?1］在西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊治療腦出血32例，與單用常規(guī)處理的對照組對比，結(jié)果出院時2組神經(jīng)功能缺損程度評分均明顯降低，以前者降低尤為明顯，有效率高于對照組，認為通心絡(luò)膠囊對腦出血穩(wěn)定期患者有改善神經(jīng)功能的作用?？点y玲［22］采用通心絡(luò)膠囊治療出血性腦梗死15例，有效率占94．4%，通心絡(luò)膠囊對血管內(nèi)皮具有保護作用，能增加頸動脈粥樣硬化患者腦血流量，促進腦梗死恢復。周?。?3］采用通心絡(luò)膠囊治療中風后遺癥患者42例，有效率占85．7%，證實通心絡(luò)膠囊在改善梗死區(qū)腦組織的供血、促進梗死區(qū)周邊神經(jīng)細胞的生長和修復、改善神經(jīng)功能缺損帶來的臨床癥狀等方面確有顯著療效。另有一些學者對通心絡(luò)膠囊治療腦卒中的機制進行了相關(guān)研究：王寧等［24］采用通心絡(luò)膠囊治療急性腦梗死患者52例，發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)可降低腦梗死患者血漿內(nèi)皮素，升高一氧化氮和降鈣基因相關(guān)肽水平，從而起到調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，緩解腦血管痙攣，改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進血液循環(huán)，保護腦細胞。杜金行等［25］觀察了通心絡(luò)膠囊對急性腦梗死患者血漿D-D聚體、纖維蛋白溶酶原(PLG)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可提高急性腦梗死患者血漿AT-Ⅲ含量，起到抗凝和抑制血小板聚集作用，同時降低PLG活性及D-D聚體含量，增強患者血漿纖溶活性而參與腦梗死的治療過程。

3 實驗研究

李澎濤等［26］研究發(fā)現(xiàn)，人參、黃芪、天麻等配伍應用的解毒通絡(luò)方劑可有效地阻抑腦缺血導致的神經(jīng)元潰變、死亡，減輕缺血腦區(qū)的功能聯(lián)系損害，具有良好的神經(jīng)保護作用，有些甚至可誘導神經(jīng)元生長相關(guān)蛋白(GAP-43)合成而促進神經(jīng)突起再生，促進突觸結(jié)構(gòu)再建和突觸素P38等功能蛋白的調(diào)節(jié)。

曹剛等［27］觀察了絡(luò)病學說代表方劑通心絡(luò)膠囊對犬腦血流的影響，發(fā)現(xiàn)能增加麻醉犬腦血流量，降低腦血管阻力，而不影響血壓。

石正洪等［28］研究證實，大鼠腦缺血再灌注損傷時誘生型環(huán)氧化酶(COX-2)在大腦皮層周邊區(qū)神經(jīng)元胞質(zhì)有強陽性表達，MDA含量升高。而COX-2的過度表達是腦缺血后炎癥、氧化損傷的核心病理環(huán)節(jié)。通心絡(luò)膠囊具有抑制COX-2表達，降低MDA含量的作用，說明通心絡(luò)可能是通過清除體內(nèi)氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化損傷而對大腦起保護作用。中國醫(yī)科大學第一臨床學院曾定尹教授等［29］通過通心絡(luò)膠囊對高血壓大鼠血管內(nèi)皮功能保護的實驗結(jié)果表明，通心絡(luò)能促進NO生成與釋放，對血管內(nèi)皮功能具有保護作用，而且通心絡(luò)能抑制內(nèi)皮素-Ⅰ合成釋放，從而改變血管內(nèi)皮細胞功能，同時可使血管組織血管內(nèi)皮因子表達增強，減輕高血壓時內(nèi)皮功能損傷，而血管內(nèi)皮功能障礙正是缺血性卒中疾病發(fā)生的始動因素和中心環(huán)節(jié)。

4 展望

絡(luò)病學說是中醫(yī)學術(shù)體系的獨特組成部分，絡(luò)病研究也是近年中醫(yī)學術(shù)理論自身發(fā)展的重大課題，并成為近年學術(shù)研究的焦點和熱點［30］。近年來隨著眾多學者對其相關(guān)理論的深入研究，以及應用其理論治療多種疑難雜病尤其是心腦血管疾病所取得的顯著的臨床療效，越來越引起學術(shù)界的重視及關(guān)注。相信隨著更多更細的研究的不斷深入，絡(luò)病理論對于腦卒中中醫(yī)病因病機的闡釋及對臨床治療的指導會進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化，使腦卒中治療的臨床療效得到進一步提高，更好的體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，為廣大患者服務(wù)。

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