劉海濤 鄭文權(quán)（通訊作者）

中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 平頂山 467000

由腦血管病及其危險(xiǎn)因素引起的認(rèn)知障礙，稱為血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）。此概念由Bowler等在1995年首次提出，后又經(jīng)諸多學(xué)者不斷補(bǔ)充和完善，使得VCI的概念更加具體和全面。目前，VCI的主要內(nèi)涵可概括為：腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高脂血癥等）、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征［1］。VCI可包括血管性癡呆、非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙和伴有血管因素的阿爾茨海默?。ɑ旌闲园V呆）。臨床多表現(xiàn)為注意力及記憶力減退、執(zhí)行功能障礙、處理問題變慢及抑郁狀態(tài)。隨著我國社會(huì)人口構(gòu)成的老齡化，認(rèn)知功能障礙對人群健康的影響日益突出。

近年來，隨著對一些慢性病及疑難病認(rèn)識(shí)研究的進(jìn)一步深化，絡(luò)病理論日益得到普遍的關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管性認(rèn)知障礙屬“呆病”、“文癡”、“郁證”、“癲癥”的范疇，由于VCI是一個(gè)逐步發(fā)展的慢性病理過程，符合中醫(yī)絡(luò)病“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用絡(luò)病理論探討VCI的病因病機(jī)及其在絡(luò)病狀態(tài)下的演變規(guī)律和治療特殊性具有極其重要的意義。

1 VCI與絡(luò)病學(xué)密切相關(guān)

絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，肇始于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》，至清代葉天士提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)理論，系統(tǒng)闡明了絡(luò)病的病因病機(jī)，形成了完整的絡(luò)病學(xué)說。

《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”這是現(xiàn)存文獻(xiàn)中對絡(luò)脈最早的定義。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)把人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈等組織器官聯(lián)絡(luò)成一個(gè)統(tǒng)一的整體。一方面通過運(yùn)行氣血，調(diào)理陰陽，達(dá)到溝通機(jī)體上下內(nèi)外的整體調(diào)節(jié)作用；另一方絡(luò)脈在灌滲的同時(shí)，又不斷的將臟腑組織器官的代謝廢物吸收入血液中，并實(shí)現(xiàn)氣血回流，將代謝廢物運(yùn)走移除［2］。從生理及病理方面講，絡(luò)脈不僅是人體運(yùn)行氣血最廣泛的通路，同時(shí)亦是內(nèi)外之邪侵襲的重要途徑和疾病傳變的中心環(huán)節(jié)。絡(luò)病的病理機(jī)制為“虛、痰、瘀、濁毒”互結(jié)。在絡(luò)病辨證論治方面，近代吳氏［3］將絡(luò)病的基本病變概括為絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈淤阻、絡(luò)脈絀急、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)虛不榮和絡(luò)脈損傷等。絡(luò)病多沉重纏綿，可導(dǎo)致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及氣化失常，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的病理狀態(tài)。故絡(luò)病并非某一種獨(dú)立的疾病，而是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的一種病理狀態(tài)。

1.1 VCI的病位在腦絡(luò)腦為髓海，元神之府，神機(jī)之源，人的精神、記憶、思維等障礙皆與腦相關(guān)。VCI的病位在腦絡(luò)，從功能和結(jié)構(gòu)方面來說，腦中脈絡(luò)應(yīng)與腦微循環(huán)密切相關(guān)。首先，二者均分布極其廣泛；其次腦絡(luò)具有輸布彌散經(jīng)氣、運(yùn)行著氣血及營養(yǎng)腦組織的作用，這與腦微循環(huán)的供給腦細(xì)胞血液、能量和營養(yǎng)物質(zhì)，轉(zhuǎn)運(yùn)代謝產(chǎn)物的作用相一致，故血腦屏障具有與脈絡(luò)同樣的生理功能。

1.2 絡(luò)脈虛滯乃VCI的病理基礎(chǔ)血管認(rèn)知障礙病程長，沉重纏綿，筆者在這一發(fā)病過程中，同時(shí)存在著“絡(luò)虛”、“絡(luò)滯”兩方面的病理變化，虛為本，滯為標(biāo)，且絡(luò)脈虛滯是發(fā)病的關(guān)鍵，貫穿VCI始終。VCI之“絡(luò)虛”可理解為腦絡(luò)中氣血不足，升降流通不暢，腦髓不得濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致神機(jī)失用，智力和記憶力減退，發(fā)為癡呆。葉天士云“至虛之處，便是留邪之地”，指的就是絡(luò)脈空虛的后果，即產(chǎn)生“絡(luò)脈郁滯”的病理狀態(tài)。具體說來，絡(luò)滯”是指水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯腦絡(luò)，造成神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失靈。腦絡(luò)瘀阻后，一方面組織利用氧的能力下降，產(chǎn)生大量自由基，最終導(dǎo)致腦水腫和細(xì)胞損傷［4］。另一方面，腦組織缺血缺氧可產(chǎn)生大量具有神經(jīng)毒性的NO，進(jìn)而生成毒性極強(qiáng)的氧化劑，進(jìn)一步加重病情［5］?？梢姡琕CI的病位在腦絡(luò)，且疾病發(fā)生發(fā)展過程中，“絡(luò)脈虛滯”這一病理基礎(chǔ)貫穿整個(gè)病程的始終。因此，無論是從病位還是病理基礎(chǔ)方面講，VCI與絡(luò)病理論關(guān)系密切，從絡(luò)病理論角度論治VCI，符合疾病的病理變化機(jī)制。

2 絡(luò)病理論對VCI治療的指導(dǎo)意義

根據(jù)VCI“絡(luò)脈虛滯”這一基本病理變化，應(yīng)從“絡(luò)虛”和“絡(luò)滯”兩個(gè)方面指導(dǎo)治療，從而改善絡(luò)脈空虛和絡(luò)脈瘀滯的病理狀態(tài)。同時(shí)，也不能忽視整體病機(jī)，VCI病位雖然在腦絡(luò)，但與五臟虧虛關(guān)系密切。因?yàn)榻j(luò)脈中氣血的生成、輸布和運(yùn)行是靠臟腑組織的推動(dòng)和臟腑間功能的協(xié)調(diào)，五臟的功能失調(diào)，可導(dǎo)致“絡(luò)脈虛滯”的病理狀態(tài)。所以，在治療過程中應(yīng)把握整體和局部兩個(gè)層次，從整體上補(bǔ)虛益損，疏通郁滯，從微觀上調(diào)整腦絡(luò)的功能。

2.1 補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)根據(jù)“腦絡(luò)空虛”這一血管性癡呆的病理基礎(chǔ)，治療上要以補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)為原則。葉天士首倡“絡(luò)虛通補(bǔ)”治法，提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”之說。故應(yīng)用補(bǔ)氣通絡(luò)之法，重投益氣補(bǔ)髓活血之品，常用藥如人參、阿膠、鹿角膠、紫河車、何首烏、淫羊藿、羊肉、豬脊髓、羊脊髓、牛脛骨髓等，使絡(luò)脈氣血及腦髓滋養(yǎng)充足，神機(jī)恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，有事半功倍之效。

2.2 祛邪通絡(luò)VCI的發(fā)展過程中，水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物瘀阻腦絡(luò)是最常見的病機(jī)。臨床上應(yīng)采用活血化瘀和豁痰醒神并重的方法。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，化痰祛瘀類藥物可通過改善血管內(nèi)皮功能、降低血脂和防止斑塊形成、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)的功效［6］。活血化瘀藥常用丹參、葛根、當(dāng)歸、三七、降香、紅花、赤芍、川芎、郁金、延胡索等；豁痰醒神藥常用天南星、石菖蒲、白附子、膽南星等。此外，早在張仲景的《金匱要略》中就有對絡(luò)病治療首創(chuàng)蟲蟻搜剔通絡(luò)法，常用蟲類藥物有全蝎、蜈蚣、水蛭、虻蟲、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等，使用后血無凝濁，氣可宣通，干血、惡瘀結(jié)聚之宿根松透，臨床用之常藥到病除。臨床上需注意的是，應(yīng)根據(jù)正虛和標(biāo)實(shí)的主次輕重辨證論治，不可專注于祛邪。

3 結(jié)語

VCI發(fā)展過程中出現(xiàn)的腦組織軟化壞死、慢性缺血引起腦白質(zhì)損傷、局部炎性反應(yīng)以及血流系統(tǒng)的變化與絡(luò)病理論中“絡(luò)脈虛滯”、“絡(luò)脈瘀阻”的基本病理變化相吻合。從絡(luò)病理論人手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果，深入探討VCI發(fā)生發(fā)展的絡(luò)病病機(jī)，豐富血管性認(rèn)知障礙的中醫(yī)病機(jī)理論，為VCI的治療提供新的思路和方法。

［1］賈建平.應(yīng)重視血管性認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及臨床研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（1）：14－17.

［2］劉敏，王慶國.絡(luò)病理論研究現(xiàn)狀及展望［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（6）：1 200－1 202.

［3］陳蒼舒.淺談吳以嶺對絡(luò)病理論的創(chuàng)新［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23（2）：125.

［4］鄂瑞芳.腦缺血再灌注對大腦皮層及海馬損傷作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.職業(yè)與健康，2005，21（1）：126－127.

［5］汪遠(yuǎn)金，謝道俊，馬克龍，等.蒲黃通竅膠囊對血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶能力及NOS的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（5）：333－334，384.

［6］王雍蓉.祛痰化瘀法辨治冠心病探討［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（10）：37－38.