李雪麗 朱春霞 李萌 姬廣福 錢運(yùn) 張寧寧

高血壓腦出血(hypertensive Cerebral Hemorrhage，HBH)是一種嚴(yán)重影響人類身體健康的常見腦血管病之一，該病起病急，致殘率、病死率高。血腫膨脹向周圍擠壓引起腦疝及生命中樞受壓衰竭，后果嚴(yán)重，故清除血腫至關(guān)重要［1，2］。但是本病血腫清除術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他開顱手術(shù)，術(shù)后再出血在很大程度上提高了病死率，探討HBH術(shù)后再出血的原因和防治措施對于治療本病具有非常重要的意義，現(xiàn)回顧性分析我院2010年10月至2011年10月通過手術(shù)治療的71例腦出血患者，對其中的9例術(shù)后再出血患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2011年10月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的幕上自發(fā)性腦出血71例，發(fā)生術(shù)后再出血9例，占同期手術(shù)患者的12.7%，男6例，女3例，年齡37～84歲，平均55歲，均有高血壓病史，入院查體血壓均高，臨床表現(xiàn):再出血時表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深2例，術(shù)后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后突發(fā)嘔吐、肢體抽搐、繼而意識狀態(tài)變差4例，一側(cè)瞳孔散大3例，GCS評分3～5分4例，6～8分4例，大于8分1例。術(shù)后再出血血腫量＜30 ml者2例，31～60 ml者6例，＞60 ml者1例。再出血距首次開顱時間3 h～8 d不等。

1.2 初次出血治療方法 發(fā)病至初次手術(shù)時間:≦6 h者4例，7～24 h者3例，＞24 h者2例，初次手術(shù)均選擇采用小骨窗血腫清除術(shù)，采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱術(shù)，選擇距血腫位置最近且避開重要功能區(qū)入路，骨瓣大小約為5 cm×5 cm，切開皮質(zhì)2.5 cm，進(jìn)入血腫腔徹底清除血腫、止血，置引流管，骨瓣復(fù)位，部分行去骨瓣減壓，逐層關(guān)閉切口。血腫破入腦室形成梗阻性腦積水者另行側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.3 術(shù)后再出血治療方法 再出血處理根據(jù)患者意識狀態(tài)、再出血量、腦組織受壓情況等確定手術(shù)指征，再出血＜30 ml，意識障礙無加重表現(xiàn)，腦組織受壓不嚴(yán)重，占位效應(yīng)不明顯，考慮保守治療，若再出血 ＞30 ml且意識障礙進(jìn)行性加重。

2 結(jié)果

高血壓腦出血發(fā)生術(shù)后再出血12.7%(9/71)，再次血腫清除7例，再出血患者死亡4例，昏迷3例，神志轉(zhuǎn)清醒2例。

3 討論

3.1 HBH術(shù)后再出血原因 HBH術(shù)后再出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常為術(shù)后直接死亡原因，文獻(xiàn)報道術(shù)后再出血發(fā)生率為15%～20%。本組再出血發(fā)生率為12.7%(9/71)，較文獻(xiàn)報道略低，死亡率為44.4%(4/9)。造成術(shù)后再出血的主要原因有以下幾個方面:①手術(shù)中止血不徹底。本組9例術(shù)后發(fā)生再出血，位置均較深，在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)死角處的血腫壁滲血，誤以為已經(jīng)止血徹底，術(shù)后留置血腫腔引流管，引出液為新鮮不凝血，復(fù)查顱腦CT提示原血腫腔出血，并超過原血腫量50%。②手術(shù)時機(jī)選擇在超早期也是不容忽視的原因。1983年Kaneko等［3］認(rèn)為超早期清除腦內(nèi)血腫非常重要。但Morgenstern等［4］研究表明，HBH再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在首發(fā)癥狀6 h內(nèi)。本組9例再出血患者其中3例在首發(fā)癥狀6 h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)清除血腫時仍有活動性出血，由此，綜合文獻(xiàn) 及我們的手術(shù)體會過早手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血。③術(shù)前及術(shù)后血壓高水平狀態(tài)是術(shù)后再出血的重要原因，高舒張壓是引起HBH術(shù)后再出血發(fā)生的主要危險因素［5］。本組資料中所有再出血患者手術(shù)后血壓均升高，患者躁動時收縮壓最高達(dá)200 mm Hg，舒張壓高達(dá)110 mm Hg，且血壓波動幅度大。④麻醉后的患者由于清醒過快，導(dǎo)致的血壓波動過大也可使手術(shù)剛止住的血管又再次破裂而出血。本組資料中有2例在手術(shù)后6 h內(nèi)即發(fā)生再出血，除可能與手術(shù)中止血不徹底有關(guān)外，與術(shù)后麻醉清醒過快，血壓波動可能有關(guān)。⑤術(shù)后過早大量應(yīng)用可使血容量短暫性增加的甘露醇，從而引起出血。本組1例再出血患者手術(shù)后3 h應(yīng)用甘露醇。其他危險因素包括長期口服抗凝藥物等可增加再出血危險性，本組患者無長期口服抗凝藥物者。

3.2 HBH術(shù)后再出血預(yù)防措施 HBH術(shù)后再出血嚴(yán)重影響患者預(yù)后，探討再出血的預(yù)防措施相對于治療措施而言具有更加重要的意義。①手術(shù)中清除血腫過程。我們使用小骨窗血腫清除手術(shù)，在顯微鏡直視下較之裸眼進(jìn)行血腫壁止血有較大優(yōu)勢，但部分血腫腔的轉(zhuǎn)角處仍不能完全暴露導(dǎo)致止血不能徹底;我科引進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡后，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行止血，能更直觀全面的觀察血腫壁，止血更加徹底;血腫清除程度目標(biāo)是盡可能多的清除血腫，但與血腫腔粘著較緊密的血凝塊，不可強(qiáng)行剝離血凝塊而誘發(fā)再次出血，可予沖水雙極電凝止血后覆蓋速即紗、止血紗、生物脂等止血材料。②病情許可的情況下盡量在出血6 h后行手術(shù)治療，綜合文獻(xiàn)［6］及我們的手術(shù)體會，選擇7～24 h的時間窗為手術(shù)的最佳時間窗比較合適。③麻醉過程血壓要平穩(wěn)，以免患者因麻醉復(fù)蘇、煩躁、吸痰等會造成血壓升高。有學(xué)者［7］推薦應(yīng)用咪達(dá)唑侖作為持續(xù)鎮(zhèn)靜用藥，安全有效。④手術(shù)后有效控制血壓。美國心臟協(xié)會(AHA)和美國卒中協(xié)會(ASA)對高血壓腦出血患者血壓控制指南推薦［8］，如果收縮壓SBP＞200 mm Hg或MAP＞150 mm Hg，需血壓監(jiān)測下積極降血壓;若收縮壓大于180 mm Hg或MAP＞130 mm Hg，可以適度降壓至160/90 mm Hg。我們認(rèn)為手術(shù)后血壓最好能控制在150/90 mm Hg以下，對于頑固性高血壓可使用硝酸甘油或硝普鈉等泵人;血壓的下限沒有相關(guān)報道，多數(shù)報道收縮壓的控制都未低于90 mm Hg。⑤在手術(shù)減壓充分前提下6 h內(nèi)暫不用甘露醇，以減少顱內(nèi)壓波動。

預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血是一個綜合治療的預(yù)防措施，手術(shù)過程盡量應(yīng)用顯微鏡或內(nèi)鏡輔助，盡可能直視下進(jìn)行止血，操作輕柔、止血徹底，術(shù)前選擇合適的手術(shù)時間窗，病情允許時盡量選擇7～24 h進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后麻醉到清醒的平穩(wěn)過渡，保持血壓在150/90 mm Hg以下，減少引起血壓波動的各種因素，脫水藥物的使用盡量選擇術(shù)后6 h以后。

［1］ Hodelin TR.Spontaneous intracraniai hematomas:a surgical solution.Rev Neurol，1997，25(148):1998-2000.

［2］ 李放治，范芳榮，劉蒲生.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(4):289-290.

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［4］ L.B.Morgenstern，MD;A.M.Demchuk，MD，F(xiàn)RCPC;D.H.Kim，MD.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology，2001，56:1294-1299.

［5］ 高曉蘭，胡長梅，楊卿，等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險因素分析.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(5):154-155.

［6］ 王建清，賈丕豐，全勇.高血壓腦出血最佳手術(shù)時機(jī)的研究.中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會--第二屆全國代表大會論文匯編，455-457.

［7］ 鄭捍東，劉英，徐陶，等.鎮(zhèn)靜治療預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床對照試驗(yàn)觀察.中國醫(yī)藥指南，2010，8(20):202-203.

［8］ Justine Elliott，F(xiàn)GCA，Martin Smith，F(xiàn)RCA.The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review.Anesthesia＆Analgesia，2010，110(5):1419-1427.