胡成旺

DSA、CTA和MRA臨床上廣泛應(yīng)用，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的診斷率逐漸增高。但由于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤由死亡率和致殘率較單發(fā)動(dòng)脈瘤明顯增高，因而需選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)性化治療方案能減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例，年齡35～70歲，平均35.5歲。臨床表現(xiàn)為:入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)3例。

1.2 影像學(xué)資 21例顱腦CT均為蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)后交通動(dòng)脈5例，前交通動(dòng)脈+后交通動(dòng)脈2例，前交通動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈2例，前交通動(dòng)脈+同側(cè)后交通動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈1例，大腦中動(dòng)脈+同側(cè)后交通動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈+對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈2例，前交通動(dòng)脈瘤+大腦中動(dòng)脈+頸內(nèi)動(dòng)脈海虹吸段1例，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈M1段+前交通動(dòng)脈瘤1例，眼動(dòng)脈+前交通動(dòng)脈1例，眼動(dòng)脈+對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈l例，基底動(dòng)脈頂端+頸內(nèi)一后交通動(dòng)脈1例。動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈16個(gè)。前交通動(dòng)脈7個(gè)，大腦中動(dòng)脈8個(gè)，眼動(dòng)脈2個(gè)?；讋?dòng)脈頂端1個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段1個(gè)。動(dòng)脈瘤大小:0.3 cm 2個(gè)，0.4～1.0 cm 37 個(gè)，1.1 ～1.5 cm 5 個(gè)。

1.3 全部患者顯微手術(shù)治療，手術(shù)采取翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)，Hunt-Hess分級(jí)，動(dòng)脈瘤的位置分布，一期手術(shù)夾閉多發(fā)動(dòng)脈瘤15例，二期手術(shù)夾閉多發(fā)動(dòng)脈瘤6例，一期手術(shù)夾閉合并顱內(nèi)血腫動(dòng)脈瘤患者同時(shí)予以去骨瓣減壓術(shù)2例。

2 結(jié)果

術(shù)前動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例，其中2例術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后發(fā)生不同程度肢體輕偏癱10例，腦積水5例，3例行VP分流術(shù)。預(yù)后依照GOS評(píng)分為良好10例，中殘6例，重例殘3例，植物狀態(tài)1例，死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤指患者顱內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，在女性、高血壓患者及吸煙患者中有較高的發(fā)生率［2］。約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤8.7% ～45%，平均16%，多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的對(duì)稱部位，特別是最易發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。少數(shù)位于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。其好發(fā)部位依次為后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和眼動(dòng)脈。本組資料顯示多發(fā)動(dòng)脈瘤的最常見部位是頸內(nèi)一后交通動(dòng)脈。43個(gè)動(dòng)脈瘤中16個(gè)位于該位置。

CT檢查顯示的灶性出血為診斷動(dòng)脈瘤提供線索及依據(jù)。CTA適用于病情較重，急診和躁動(dòng)的患者，不易誘發(fā)再出血和腦血管痙攣，可以作為動(dòng)脈瘤的高效、微創(chuàng)的常規(guī)術(shù)前檢查，利于早期診斷，為早期顯微手術(shù)創(chuàng)造條件。DSA有良好的空間分辨率，不僅可清晰地顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀、腦血管痙攣的程度及腦梗死的血管特征，同時(shí)有助于判斷出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤。出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤一般是多發(fā)動(dòng)脈瘤中較大的一個(gè);破裂過的動(dòng)脈瘤其外形常不規(guī)則，呈多葉狀或充盈不均勻;破裂動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈痙攣;對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤二次出血或二次出血以上的患者，需結(jié)合病史及CT顯示的灶性出血綜合判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。有些責(zé)任動(dòng)脈瘤不能明確，只有在手術(shù)中探查時(shí)才能確定。本組病例有1例CTA顯示一個(gè)動(dòng)脈瘤，DSA卻顯示3個(gè)動(dòng)脈瘤。綜合分析病史及術(shù)前影像學(xué)資料判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤至關(guān)重要，DSA仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤必須積極地治療。雖然治療方案多種多樣，但是目前尚沒有任何一種方案可以安全有效地治愈所有的動(dòng)脈瘤，原因是顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤與單發(fā)動(dòng)脈瘤比較有其特殊性及復(fù)雜性，主要表現(xiàn)在:1.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤在CT上的蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛分布，臨床上責(zé)任動(dòng)脈瘤判斷困難且易漏診，多個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤一期手術(shù)時(shí)術(shù)中暴露困難，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中腦組織的牽拉，增加對(duì)腦動(dòng)脈的騷擾，加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，增加術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。2.分期手術(shù)夾閉顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤會(huì)增加未處理動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，其原因是責(zé)任動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，顱內(nèi)壓的變化及血液動(dòng)力學(xué)的改變?cè)黾恿宋刺幚韯?dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)后一些治療方法如升高血壓和擴(kuò)充血容量等增加了其他動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性。4.一期出血的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，原則上間隔2周再處理其余的動(dòng)脈瘤，患者在等待的過程中隨時(shí)動(dòng)脈瘤均有破裂的可能，特別是高分級(jí)的動(dòng)脈瘤，術(shù)后臨床狀態(tài)差，一期手術(shù)后需要大量的后續(xù)治療如昏迷患者需氣管切開，這些臨床因素同樣增加了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。5.分期手術(shù)雖然可降低手術(shù)難度，但未破裂動(dòng)脈瘤可能再次破裂出血，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。6.分次手術(shù)既增加住院費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗，又對(duì)患者的心理和生理產(chǎn)生不良影響。7.多發(fā)性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)某個(gè)動(dòng)脈瘤破裂，則其他未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂的可能性大大增加，然而對(duì)于小的、未破裂的、無癥狀的動(dòng)脈瘤，若位置較深，處理困難，觀察及隨訪也是不錯(cuò)的選擇，因?yàn)樾g(shù)中為了更清楚地暴露手術(shù)野而過度牽拉腦組織血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后不良后果。以上諸多因素決定多發(fā)性動(dòng)脈瘤的治療難度較單發(fā)性動(dòng)脈瘤復(fù)雜困難。神經(jīng)外科醫(yī)生必須熟悉各種治療方法的特點(diǎn)和適應(yīng)證，針對(duì)各種顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤制定最恰當(dāng)?shù)膫€(gè)性化的治療方案。

一期手術(shù)盡可能處理完所有多發(fā)動(dòng)脈瘤是其治療原則。一期手術(shù)不但可防止動(dòng)脈瘤再破裂出血，還可更大程度地清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血減輕血管痙攣，術(shù)前應(yīng)分析CTA及DSA了解動(dòng)脈瘤分布是單側(cè)或是雙側(cè)，確定責(zé)任動(dòng)脈瘤，是否單發(fā)責(zé)任動(dòng)脈瘤或是多發(fā)責(zé)任動(dòng)脈瘤，研究動(dòng)脈瘤的位置及大小能否一期夾閉，這些影像學(xué)特點(diǎn)可為手術(shù)依據(jù)及指導(dǎo)，Hunt-Hess分級(jí)患者全身狀況是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵因素，如果一次開顱能較好顯露所有動(dòng)脈瘤則一期手術(shù);如果多發(fā)動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)，患者全身情況允許，Hunt-Hess分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)者可考慮行一期雙側(cè)夾閉術(shù);若患者一般情況較差，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～V級(jí)或動(dòng)脈瘤相互之間距離較遠(yuǎn)則應(yīng)采取分期手術(shù)，先一期處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，再擇期處理未破裂動(dòng)脈瘤，第二次手術(shù)應(yīng)距離第一次手術(shù)2周以上。無論是采取一期或分期手術(shù)，均應(yīng)首先夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，因其在術(shù)中再次破裂的可能性最大［3］。翼點(diǎn)開顱可以達(dá)到wills環(huán)的大部分，一次手術(shù)可夾閉2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，尤其適用于一側(cè)存在多個(gè)動(dòng)脈瘤的情況，一側(cè)入路亦可處理雙側(cè)的多發(fā)動(dòng)脈瘤。翼點(diǎn)入路是最常用的手術(shù)入路。本組多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)均采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)。本組一期手術(shù)夾閉15例，分期手術(shù)夾閉6例，2例2個(gè)動(dòng)脈瘤一期手術(shù)時(shí)因動(dòng)脈瘤深，動(dòng)脈瘤瘤頸小于0.3 cm，術(shù)中予以包裹術(shù)。預(yù)后無明顯差異。

綜上所述，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤由于部位分布廣、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重及治療困難，依據(jù)其影像學(xué)特征，結(jié)合患者術(shù)前臨床分級(jí)及全身狀況，制定合理的個(gè)性化的治療方案，應(yīng)用熟練的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，一期或分期顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死率和致殘率，改善臨床預(yù)后。

［1］殷尚炯，杜立新.多發(fā)腦動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32(2):129.

［2］張科，詹仁雅.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤診治進(jìn)展.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008，35(5):413-416.

［3］許百男，孫正輝，周定標(biāo)，等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):647-649.

［4］International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med，1998，339:1725-1733.