劉宇 于情

股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)、多發(fā)骨折之一，隨著交通發(fā)達(dá)，我國(guó)人口老年化，年齡增長(zhǎng)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其發(fā)病率明顯增加。隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展和治療方法的不斷改進(jìn)，股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)治療已成為骨科醫(yī)師的共識(shí)。股骨粗隆間骨折的治療是以復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為目標(biāo)，目的是使患者早期恢復(fù)活動(dòng)，使其盡快恢復(fù)受傷前的功能狀態(tài)，最大限度地減少并發(fā)癥［1］?，F(xiàn)選擇我院2009年12月至2011年08月期間，采用PFNA釘內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，現(xiàn)將治療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例68～93歲股骨粗隆間骨折手術(shù)治療患者，男20例，女22例，平均年齡83歲，摔倒致傷30例，騎自行車(chē)摔傷10例，車(chē)禍傷2例。按Evans分型，Ⅰ型1度18例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度9例，Ⅱ型7例。

1.2 治療方法 所有患者均在完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)，如有原發(fā)疾病影響手術(shù)，積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診給予治療，病情允許后安排手術(shù)。手術(shù)中采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管。患者仰臥于骨科牽引床上，使用C型臂X線(xiàn)機(jī)行二維平面透視監(jiān)測(cè)，患肢保持10°～15°內(nèi)收并經(jīng)牽引和內(nèi)外旋閉合復(fù)位［2］。C型臂 X線(xiàn)機(jī)透視顯示骨折對(duì)位、頸干角、肢體長(zhǎng)度滿(mǎn)意后，維持牽引，于大粗隆上2 cm處做3～5 cm縱切口，暴露大粗隆頂部，于頂點(diǎn)處放置導(dǎo)針導(dǎo)向器，向髓腔內(nèi)鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)且無(wú)彎曲，順導(dǎo)針擴(kuò)髓至16 mm，選擇合適直徑及長(zhǎng)度的PFNA主釘，用手將固定于連接器上的主釘插入髓腔，透視見(jiàn)位置滿(mǎn)意后，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約10～15°，經(jīng)導(dǎo)向器上部套筒向股骨頸鉆入導(dǎo)針至距軟骨面5 mm，透視正側(cè)位導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后(正位片在股骨頸中下1/3，側(cè)位片在股骨頸中間)，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，然后用空心鉆頭打開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，選擇相應(yīng)的螺旋刀片沿導(dǎo)針敲入至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，C形臂X線(xiàn)機(jī)最后確定PFNA位置良好后，根據(jù)瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，擰入主釘近端螺帽，閉合切口。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)時(shí)間38～65 min，平均45 min。出血80～250 ml，輸血5例，濃縮紅細(xì)胞1.5U。42例患者獲5～24個(gè)月隨訪(fǎng)，骨折全部愈合，愈合時(shí)間10周～4個(gè)月，平均12周。但術(shù)后有深靜脈血栓形成1例，在術(shù)后1周左右發(fā)生，經(jīng)低分子肝素等抗凝、溶栓及對(duì)癥治療逐漸好轉(zhuǎn)。42例患者無(wú)內(nèi)固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髖內(nèi)翻及股骨骨折發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)28例，良8例，中5例，差1例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)、多發(fā)的骨折之一，就骨折本身特點(diǎn)而言骨折多為不穩(wěn)定型骨折，大多需要接受外科手術(shù)治療。過(guò)去，老年患者特別是80歲以上患者股骨粗隆間骨折常常被認(rèn)為是手術(shù)禁忌被迫采用非手術(shù)療法，導(dǎo)致生活質(zhì)量極度低下，甚而因此被奪去生命。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)于老年患者股骨粗隆間骨折的治療，手術(shù)治療越來(lái)越顯示出它的優(yōu)勢(shì)，它可使患者早期活動(dòng)，能夠有效地避免因保守治療長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的許多并發(fā)癥［3］，諸如褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等，通過(guò)手術(shù)，不僅可以顯著提高患者的生存質(zhì)量，而且還能有效降低死亡率。因此，若患者全身情況允許，應(yīng)積極選擇手術(shù)治療。治療的要求為縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，允許患者盡早離床活動(dòng)、減少并發(fā)癥，并盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量［4］。同時(shí)老年患者應(yīng)注意，術(shù)前進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，將患者的內(nèi)環(huán)境盡量調(diào)整到最佳狀態(tài)，這樣可以大大降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床手術(shù)內(nèi)固定材料的選擇有髓外固定系統(tǒng)DHS和髓內(nèi)固定系統(tǒng)PFN及PFNA等。DHS為髓外固定，其生物力學(xué)特點(diǎn)可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生加壓，但是DHS不能有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中剝離范圍廣，出血較多［5］。股骨粗隆間周?chē)鸀楦邞?yīng)力區(qū)，應(yīng)力會(huì)集中在DHS鋼板及螺釘上，從而導(dǎo)致鋼板及螺釘斷裂，特別是對(duì)于粉碎不穩(wěn)定的骨折，以及轉(zhuǎn)子下骨折，DHS存在較高的失敗率。故近年來(lái)，DHS在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折方面，逐漸被髓內(nèi)固定系統(tǒng)所取代。股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)特點(diǎn)符合生物負(fù)重力線(xiàn)，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過(guò)股骨近端，特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，在臨床使用過(guò)程中取得了良好的療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。PFNA是改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，使用操作簡(jiǎn)單，固定可靠。PFNA由螺旋刀片、股骨髓釘和鎖釘三部分組成。髓釘為空心設(shè)計(jì)，在股骨髓釘?shù)奈捕擞?°的外偏角。這樣就方便使用導(dǎo)針引導(dǎo)置入髓釘，能夠在微創(chuàng)下完成手術(shù)成。螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出。套筒與螺旋刀片的鎖定完成后，在透視下可以發(fā)現(xiàn)刀片與套筒之間先前的間隙消失，這種鎖定機(jī)制實(shí)際上同時(shí)也能夠?qū)钦蹟喽藢?shí)施加壓，從而使骨折端旋轉(zhuǎn)移位的趨勢(shì)得到控制。螺旋刀片敲入是螺旋式前進(jìn)，因而所獲得的骨隧道是螺旋式的，在橫截面上呈四頁(yè)狀，使得把持力更大。尾端套筒設(shè)計(jì)為橢圓柱形，髓內(nèi)釘上也是橢圓形的孔，進(jìn)一步增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定［6］。因而使用PFNA進(jìn)行固定時(shí)可以不考慮近端骨質(zhì)是否完整以及骨折是否穩(wěn)定，因?yàn)樗峭ㄟ^(guò)對(duì)股骨頭頸的牢固抓取、螺旋刀片和髓釘?shù)挠行фi定及正常遠(yuǎn)端股骨的支撐來(lái)完成固定的［7］。

PFNA具有上述特點(diǎn)，應(yīng)用其治療老年患者股骨粗隆間骨折存在明顯優(yōu)勢(shì)。PFNA具有更好的組織相容性，術(shù)后反應(yīng)小，感染率低，具有更精確的定位系統(tǒng)，手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間也短［8］。固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)的要求，同時(shí)并發(fā)癥少，功能恢復(fù)早，療效滿(mǎn)意。是目前較為理想的治療方法。

［1］聶勇，孫良業(yè)，風(fēng)曉翔，等.治療老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)方法選擇的體會(huì).實(shí)用骨科雜志，2012，18(4):342-344.

［2］張海波，王義生.微創(chuàng)PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):917-918.

［3］李增春，蔡俊峰，王振平，等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)與防范.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(24):1848.

［4］羅勤瑜，胡奕山，陳春雷，等.兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(8)681-684.

［5］范為民，陶松平，王道新.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的力學(xué)研究及長(zhǎng)期療效觀(guān)察.中華骨科雜志，1995，15(9):581-583.

［6］方秀統(tǒng)，張新，王博，等.老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后死亡分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(7):444.

［7］胡三寶，唐子華，王邵光，等.老年患者股骨粗隆間骨折治療方法的選擇與預(yù)后探討.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(10):668.

［8］范忠明，曹陽(yáng)，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):151-153.