張海燕 趙 娟 柳臣霞

河南焦作市第二人民醫(yī)院腎內科 焦作 454001

持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病一種有效的腎臟替代療法。而腹膜透析相關性腹膜炎是其主要并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及腹透液渾濁，與急腹癥如消化道穿孔、腸梗阻、急性膽囊炎等臨床表現(xiàn)極為相似，腹膜透析并發(fā)急腹癥少見（Robert報道4%，張愛華等［1］6.9%），而持續(xù)性腹膜透析同時并發(fā)急腹癥及代謝性腦病者更為罕見，未見報道。我院自2011－05－08，2次收治同一位腹膜透析急腹癥并發(fā)代謝性腦病的患者，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 病例資料

患者，女，48歲，2011－05－10以“惡心，納差1周”為主訴入院，既往因甲氨蝶呤過敏致腎功能不全8a，持續(xù)保腎、糾正貧血、控制血壓等治療。2010－10實驗室檢查：CR 1 472μmol／L，2010－10－13行腹膜透析置管術，持續(xù)CAPD治療。2011－05－12－20∶00突然出現(xiàn)腹痛，腹透液混濁，按腹透相關性腹膜炎處理，癥狀漸加重，于5月13日11∶00行腹部透視示：右膈下少量游離氣體。予禁食水、胃腸減壓、補液、聯(lián)合腹腔及靜脈應用抗生素，5月15日出現(xiàn)神志淡漠，繼而狂躁不安，意識障礙，5月16日行頭顱CT檢查未見明顯異常，經(jīng)神經(jīng)內科會診后，5月17日11∶50予氯丙嗪25mg肌內注射，20∶30BP 68／47 mmHg，急予多巴胺、去甲腎上腺素微量泵泵入糾正低血壓。5月19日神志轉清，于6月27日行胃鏡檢查示：食管裂孔疝，糜爛性胃炎，十二指腸球腔變形。2011－07－01緩解出院。

2011－08－24－T18∶30患者以“惡心、腹脹半小時，腹痛10 min”為主訴再次入院，體檢：全腹壓痛、反跳痛，以左下腹為重，19∶00腹透液常規(guī)示：WBC 140×109個／L，22∶00腹透液常規(guī)示：2 200×109／L，全腹CT示：小腸不全梗阻，直腸局限性擴張、積氣，膽囊炎，食管裂孔疝。予禁食水，胃腸減壓、灌腸、靜脈及腹腔聯(lián)合應用抗生素治療。8月29日出現(xiàn)雙手不自主震顫，予調整抗生素劑量，增加透析量和次數(shù)，8月30日出現(xiàn)神志淡漠，漸發(fā)展至神智恍惚、煩躁、胡言亂語。實驗室檢查示：BUN 11.5mmol／L，CR 615μmo／L。頭顱磁共振檢查示：雙側大腦多發(fā)腔隙性腦梗死，輕度腦萎縮。予甘油果糖脫顱壓，持續(xù)腹膜透析治療?；颊哂?月11日神志轉清，無腹痛，腹透液常規(guī)示：WBC 14×109個／L。10月9日復查胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。于10月30日緩解出院。

2 護理措施［2－5］

2.1 護理安全對策 腹膜透析并發(fā)代謝性腦病時，患者狂躁不安，所以做好安全防范非常重要。病床設防護欄預防墜床，留陪護2人，同時加強胃腸減壓管、腹透管、導尿管、靜脈輸液管道的管理，本例患者狂躁不安，存在自傷和傷害他人傾向，與家屬溝通取得理解和配合后，加用約束帶約束雙手與雙腿，有效避免了導管滑脫和拔除。病程中患者間斷有抽搐發(fā)生，護理中首先將患者頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，備好負壓吸痰器，防止窒息，同時遵醫(yī)囑使用安定等藥物。患者抽搐時，不可用力按壓患者肢體，以免造成骨折或關節(jié)脫位；同時應保持病室內安靜，減少探視，各種護理操作均要輕柔。

2.2 動態(tài)觀察病情變化 代謝性腦病的臨床表現(xiàn)為非特異性，早期表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、記憶力減退、失眠等，隨著病情加重，可出現(xiàn)計算力、定向力障礙、手足抽搐、癲、昏迷等癥狀。護理人員除密切觀察患者的生命體征外，尤其應加強對患者神志、意識狀態(tài)及瞳孔大小的動態(tài)觀察。通過觀察患者睜眼、語言的應答、疼痛刺激和運動等反應，了解患者的自知力和定向力，準確評估意識障礙的程度，同時注意深部肌腱反射及各種病理反射變化。腹膜透析患者并發(fā)急腹癥，由于患者腹腔內腹透液的存在，使得腹部異常體征如壓痛、反跳痛、肌緊張不典型［3］。因此，早期的病情觀察尤為重要?；颊叱霈F(xiàn)腹痛，要密切觀察腹透液的性質、腹部體征及患者的全身情況變化，為診斷和治療提供早期的信息，以爭取及早挽救患者的生命。

2.3 加強基礎護理 認真做好口腔及皮膚護理，勤翻身防止壓瘡發(fā)生，本例患者首次發(fā)生代謝性腦病出現(xiàn)狂躁，及時應用約束帶，防止患者自傷。第二次發(fā)生代謝性腦病時，出現(xiàn)嚴重的口周皰瘡，及時給予口腔護理，做好留置胃管的護理，很快得以恢復。由于患者意識障礙，大小便失禁，給予留置導尿，保留尿管期間，加強無菌操作，每天更換集尿袋，2次／d會陰護理及肛周護理。

2.4 保持出入量平衡 患者同時并發(fā)急腹癥和代謝性腦病，需胃腸減壓、禁食水，加之腹透每日丟失蛋白質約10g，因此每天靜脈用藥的種類較多，液體入量較大，而尿毒癥患者常并發(fā)高血壓及心衰，會加重精神障礙的癥狀，故保證出入液量平衡尤為關鍵。我們準確記錄出入水量，認真填寫腹膜透析記錄單（記錄透析液進出量、時間及顏色、性狀），及時為醫(yī)生提供臨床治療的可靠依據(jù)，隨時調整腹透液的濃度、透析量和保留時間，使出入液量保持平衡，患者在昏迷期間未出現(xiàn)心力衰竭、水腫及脫水等臨床癥狀。

2.5 心理護理 由于患者需靠透析來維持生命，因而面臨包括死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟壓力、軀體并發(fā)癥和體象改變等多方面壓力［6］，容易因心理因素而誘發(fā)精神癥狀。因此，護士應理解、同情患者，細致觀察患者的心理反應，有針對性的采取心理護理措施。解釋疾病時要引導患者及家屬正確認識疾病及其預后，盡可能減少不良刺激，防止誘發(fā)和加重精神障礙。家庭矛盾也會加重患者的精神障礙，故要做好家屬的工作，爭取他們配合，使患者得到家庭的關心和溫暖。

3 體會

3.1 對腹透患者發(fā)生急腹癥的情況認識不足 由于臨床工作中，腹透繼發(fā)腹膜炎的概率較高，以至于臨床遇到腹透患者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)時，首先想到繼發(fā)性腹膜炎，忽視了可能存在的消化道穿孔、膽囊穿孔、膽囊炎、腸梗阻等急腹癥。本例患者首次發(fā)病時，起初疑為護士操作不當所致腹透相關性腹膜炎，給護士造成極大的心理壓力。因此，腹透患者發(fā)生腹膜炎時，要全面細致的進行體檢和了解既往史，開闊思路，而護士在平時的操作中嚴格遵守無菌操作原則至關重要。

3.2 尿毒癥患者選用藥物種類及劑量應謹慎 慢性腎功能衰竭的藥代動力學與正常人相比有顯著變化，其主要影響在于降低了藥物的清除排泄［7］。本例患者先后2次發(fā)生嚴重的腹膜炎并發(fā)代謝性腦病，在考慮其他因素如電解質、酸堿度紊亂、嚴重感染中毒性腦病等之外，不排除抗生素原因導致的代謝性腦病的可能。綜合考慮各種原因，根據(jù)各項實驗室指標和患者的全身情況，及時調整抗生素及腹膜透析方案，取得良好效果。另外由于患者狂躁，胡言亂語精神癥狀嚴重，經(jīng)神經(jīng)內科會診后予小劑量氯丙嗪，結果患者出現(xiàn)嚴重的低血壓反應，經(jīng)積極搶救最終轉危為安。因此尿毒癥患者在選用抗生素及各種藥物的種類及劑量時，一定要謹慎分析利與弊。護理人員應密切觀察患者用藥后的不良反應，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.3 腹膜透析在急腹癥及代謝性腦病的搶救中發(fā)揮了極其重要的作用 本例患者2次發(fā)生急腹癥并代謝性腦病，經(jīng)積極搶救治療后，能夠完全緩解，康復出院而未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，實屬罕見。而在2次發(fā)病期間，均采用個體化的腹膜透析方案，聯(lián)合腹腔內及靜脈應用抗生素，取得良好的治療效果。因此，我們認為，正是腹膜透析為我們的搶救治療提供了有力保障，從而挽救了患者的生命。

［1］張愛華，范敏華，韓慶峰 .腹膜透析患者并發(fā)急腹癥的病因及治療探討［J］.臨床薈萃，2000，15（22）：1 028－1 029.

［2］張燕，李春栩，卜玲 .糖尿病腎病并發(fā)代謝性腦病的護理干預［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2006，2（2）：33－34.

［3］雷玉濤 .腹膜透析患者發(fā)生消化道穿孔診治分析［J］.臨床誤診誤治，2006，19（1）：28.

［4］柴桂芬 .腹膜透析并發(fā)精神障礙的護理對策［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5（10）：935.

［5］江銀蓮，張樺，江銀娣 .腹膜透析并發(fā)精神障礙33例臨床分析及護理干預［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（27）：188.

［6］陳建，林丹華，謝福安 .腹膜透析過程中的精神障礙［J］.中華腎臟病雜志，2002，18（1）：73.

［7］邵建蘋，李學慶，趙麗然，等 .血液透析濾過對頭孢吡肟所致代謝性腦病的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（7）：155.