蔡可夫 周宏智

江蘇南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南通 226001

前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易發(fā)部位，發(fā)生率占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～37%。前交通寬頸動(dòng)脈瘤并不少見(jiàn)，在Gonzalez報(bào)道的181例前交通動(dòng)脈瘤中，寬頸動(dòng)脈瘤約占40.9%［1］。由于前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤周邊解剖關(guān)系復(fù)雜，前交通動(dòng)脈瘤是手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入治療的難點(diǎn)。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤患者，單純應(yīng)用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤效果并不理想，對(duì)此采用顱內(nèi)支架或球囊輔助技術(shù)結(jié)合3D－電解可脫彈簧圈（3D－GDC）對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2009－02—2011－11收治的急性期行血管內(nèi)栓塞治療的前交通寬頸動(dòng)脈瘤17例患者，頭顱CT或腰穿證實(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血，3D－DSA證實(shí)為前交通寬頸動(dòng)脈瘤。寬頸動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈瘤頸寬≥4mm（絕對(duì)寬頸），或動(dòng)脈瘤頸體比＞0.5（相對(duì)寬頸）。17例患者，男6例，女11例，年齡32～74歲（平均57.8歲）。Hunt－Hess分級(jí)均在Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在全腦血管DSA造影后行三維重建顯示前交通動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸寬度以及與大腦前動(dòng)脈的解剖關(guān)系，為微導(dǎo)管塑形及支架或球囊規(guī)格選擇提供依據(jù)。三維重建后顯示入選病例中動(dòng)脈瘤頸寬≥4mm 3例，相對(duì)寬頸14例。

支架輔助技術(shù)采用Neuroform自膨式支架聯(lián)合3D－GDC填塞動(dòng)脈瘤。在路圖導(dǎo)引下，將微導(dǎo)絲置入對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng)，將支架完全騎跨瘤頸后釋放，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過(guò)支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，由此逐個(gè)填入彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤完全栓塞。術(shù)后立即以負(fù)荷劑量氯吡格雷和阿司匹林灌腸，并常規(guī)雙重抗血小板聚集治療1月，此后長(zhǎng)期服用阿司匹林治療。

球囊輔助3D－GDC栓塞治療是在路圖引導(dǎo)下，通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管將Hyperform球囊置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，預(yù)先充盈球囊調(diào)整位置，確認(rèn)球囊能夠完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸。隨后微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入瘤腔內(nèi)，在充盈球囊后，從微導(dǎo)管內(nèi)置入3DGDC填塞動(dòng)脈瘤，穩(wěn)定成籃后將球囊釋放，解脫前再次造影確認(rèn)彈簧圈在位。重復(fù)上述操作，直至瘤腔填塞滿意為止。對(duì)有明顯再出血傾向的動(dòng)脈瘤，瘤腔無(wú)須過(guò)分苛求致密填塞。

2 結(jié)果

17例患者中支架輔助3D－GDC栓塞12例，球囊輔助3D－GDC栓塞5例。12例支架輔助病例中7例100%栓塞，95%栓塞3例，90%栓塞2例，其中2例在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，經(jīng)抗血小板聚集、腦保護(hù)等治療2周后，神經(jīng)功能大部分恢復(fù)。5例球囊輔助的病例中，100%栓塞2例，95%栓塞1例，90%栓塞2例，其中1例在術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂出血，經(jīng)球囊封堵瘤頸口后快速填入彈簧圈，之后出血停止。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)再出血病例。

3 討論

寬頸動(dòng)脈瘤是血管內(nèi)介入栓塞治療的難點(diǎn)，其治療成功與否與瘤頸的形狀與大小有很大關(guān)系。Fernandez Zubillaga報(bào)道瘤頸＜4mm的動(dòng)脈瘤完全栓塞率達(dá)到85%，而瘤頸≥4mm的完全栓塞率僅為15%［2］。Debrun等注意到動(dòng)脈瘤頸體比＜0.5時(shí)，栓塞率為77%，而動(dòng)脈瘤頸體比≥0.5時(shí)，栓塞率僅為53%［3］。寬頸瘤栓塞治療時(shí)，彈簧圈填塞不易致密，易突入載瘤動(dòng)脈，造成載瘤動(dòng)脈狹窄或填充物脫落引起血管閉塞，誘發(fā)缺血或永久性功能缺失。因3D－GDC能穩(wěn)定成籃，使一部分寬頸動(dòng)脈瘤得以有效治療，而彈簧圈固位技術(shù)的發(fā)展使得寬頸動(dòng)脈瘤的治療向前更進(jìn)一步［4］。

球囊輔助3D－GDC技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤，在栓塞過(guò)程中使彈簧圈重新塑形，有效避免彈簧圈經(jīng)瘤頸溢入載瘤動(dòng)脈瘤，反復(fù)充盈球囊后能使彈簧圈緊密纏繞，提高動(dòng)脈瘤的完全栓塞率。在術(shù)中，球囊輔助技術(shù)對(duì)彈簧圈栓塞引起的動(dòng)脈瘤再破裂可發(fā)揮臨時(shí)封堵作用，對(duì)可能發(fā)生的顱內(nèi)血管痙攣者進(jìn)行擴(kuò)張治療，臨時(shí)使用不會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的繼發(fā)狹窄，術(shù)后不必長(zhǎng)期抗血小板藥物治療［5］。但該技術(shù)并不能完全替代支架輔助技術(shù)，我們的體會(huì)是球囊輔助適用于瘤頸＜4 mm的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤或瘤頸體比在0.5～0.7的患者，在一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良時(shí)最好不用，而且術(shù)中球囊過(guò)度充盈本身也可造成載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂。

支架輔助技術(shù)適用范圍比球囊輔助要寬，可用于瘤頸寬≥4mm的絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤及瘤頸體比＞0.7的患者。支架輔助可有效保護(hù)動(dòng)脈瘤頸，保持載瘤血管的通暢性，有效防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，對(duì)Willis環(huán)不完整的患者理論上支架優(yōu)于球囊輔助。但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高，術(shù)后須長(zhǎng)期抗血小板治療，支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生可出現(xiàn)繼發(fā)性狹窄。

血管內(nèi)介入治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤以其微創(chuàng)、相對(duì)安全和有效的優(yōu)點(diǎn)，逐步為廣大患者所接受。但由于載瘤動(dòng)脈迂曲，無(wú)論是支架或球囊輔助治療難度都很大，需要手術(shù)者嫻熟的操作技能。本次納入的研究對(duì)象觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期預(yù)后還需進(jìn)一步隨訪研究。

［1］Gonzalez N，Sedrak M，Martin N，et al.Impact of anatomic features in the endovascular embolization of 181anterior communicating artery aneurysms［J］.Stroke，2008 ，39（10）：2 776－2 782.

［2］Fernandez Zubillaga A，Guglielmi G.Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils：correlation of aneurysm neck size and treatment results［J］.Am J Neuroradiol，1994，15（5）：815－820.

［3］Debrun GM，Aletich VA，Kehrli P，et al.Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils：the preliminary University of Illinois at Chicago experience［J］.Neurosurgery，1998，43 （6）：1 281－1 295.

［4］何國(guó)軍，白海昕，張宇，等 .顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（6）：791－720.

［5］李景春，呂會(huì)杰 .輔助技術(shù)介入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：69－70.