李春鵬

河南獲嘉縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 獲嘉 453800

丘腦出血是腦出血疾病中常見類型之一，血腫常破入第三、四腦室而造成腦室系統(tǒng)阻塞，腦脊液循環(huán)梗阻，急性顱壓升高，危及患者生命。開顱手術(shù)治療由于其部位深，損傷大，術(shù)后常有嚴(yán)重后遺癥，臨床上多主張保守治療［1］，但其致殘率及病死率高。我科自2009－2012年采用微創(chuàng)介入治療丘腦出血38例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女18例；年齡41～76歲，平均66.5歲。合并高血壓32例，糖尿病5例，冠心病4例，無并發(fā)癥3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時患者均有一側(cè)肢體麻木和（或）活動障礙。意識清醒者3例，嗜睡～昏睡6例，昏迷29例。33例有不同程度頭痛、嘔吐。所有病例均經(jīng)CT／MRI檢查證實，丘腦部位出血量15～20mL者26例，20～25mL者10例，25mL以上者2例；血腫僅破入三、四腦室者5例，破入三、四腦室及同側(cè)側(cè)腦室者10例，破入全腦室系統(tǒng)13例。

1.3 病例選擇 目前手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尚無一致意見，我科選用：（1）丘腦出血≥15mL［2］，臨床癥狀進行性加重或出現(xiàn)腦疝時6h后選擇微創(chuàng)介入丘腦及時清除血腫；（2）丘腦出血破入腦室伴發(fā)急性梗阻性腦積水，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位超過3mm或環(huán)池、四疊體池受壓消失／縮小，及時行側(cè)腦室引流，待病情穩(wěn)定后，再行丘腦血腫清除術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 方法選擇：對于血腫破入腦室量較少，腦室無擴張者，僅行丘腦部位血腫引流術(shù)；血腫破入腦室量多，腦室明顯擴張并鑄型者，先行側(cè)腦室引流術(shù)，24h顱壓穩(wěn)定后行丘腦血腫清除術(shù)。

1.4.2 側(cè)腦室穿刺引流術(shù)：選側(cè)腦室積血側(cè)或積血量多的一側(cè)前額正中線旁開2.0～2.5cm與眉弓上8cm的交點為穿刺點，在穿刺點用顱錐朝向兩外耳道連線方向錐透顱骨，在克氏針引導(dǎo)下將F14腦式引流管尖端朝向兩外耳道連線，管體平行矢狀線置入側(cè)腦室4～5cm，即有落空感并可見腦脊液沿管芯周邊溢出，拔出管芯并將管繼續(xù)向前推進1.0 cm，抽吸腦室內(nèi)積血并反復(fù)沖洗至沖洗液變清后注入尿激酶針2萬～4萬U，閉管4h后開放引流，引流管頂端要距腦室平面15～20cm，沖洗1～2次，至腦脊液變淡或清亮，顱壓正常，CT示三、四腦室積血清除、側(cè)腦室積血清除85%以上，閉管24h無顱壓增高表現(xiàn)后拔管［3］。

1.4.3 丘腦血腫引流術(shù)：對于丘腦血腫一般從顳部入路，由于丘腦血腫相對較小一次定位難以保證準(zhǔn)確，為了確保定位準(zhǔn)確性，保證引流效果，我們采用二次定位法［4］：即根據(jù)第1次頭顱CT顱內(nèi)血腫位置計算出穿刺點，把圖釘帽用膠布固定在穿刺點上，再做一次CT，根據(jù)圖釘帽在頭皮上的影像，判斷穿刺點是否準(zhǔn)確，如有偏差，可調(diào)整穿刺點，確定穿刺點后在該點錐透顱骨，刺破硬腦膜，在克氏針引導(dǎo)下垂直矢狀面置入F14腦式引流管約5.5cm，用5mL注射器輕輕抽吸，抽吸血腫量1／2～2／3，剩余部分注入尿激酶針2萬～4萬U，關(guān)閉引流管，4h后開放引流，引流8～12h后再抽吸一次注入尿激酶、引流，復(fù)查CT，丘腦血腫消失或僅剩點狀，即可拔管。一般2～3次沖洗即可拔管。

2 結(jié)果

2.1 意識恢復(fù) 6例嗜睡～昏睡患者手術(shù)后24h神志轉(zhuǎn)清，29例昏迷患者中4例在手術(shù)后24h能睜眼，健側(cè)肢體會有意識活動，后逐漸神志轉(zhuǎn)清，18例患者在術(shù)后3d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，3例患者在術(shù)后5d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，4例患者術(shù)后意識無明顯好轉(zhuǎn)，其中2例年齡較大10d后死于肺部感染、呼吸衰竭，1例15d后家屬要求自動出院，1例植物生存。

2.2 拔管時間 24h內(nèi)拔管5例，48h內(nèi)拔管9例，72h內(nèi)拔管16例，72h后拔管8例，本組7d內(nèi)均拔管。

2.3 功能恢復(fù) 3個月后隨診，存活35例（92.1%），ADL1、ADL2為生活自理，本組生活自理26例（74.3%），不能自理9例（25.7%），死亡3例（7.9%）。

3 討論

丘腦出血是由于高血壓動脈硬化等原因所致的丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血，約占全部腦出血的24%。丘腦出血量較少時，可僅局限于丘腦內(nèi)或主要在丘腦，病人意識清醒，臨床癥狀較輕，對生命無危險；當(dāng)丘腦出血量大時（≥15mL）血腫多向內(nèi)擴展破入第三、四腦室，亦可逆流入側(cè)腦室，腦室積血過多或形成鑄型都會造成腦脊液循環(huán)通路梗阻，顱內(nèi)壓急劇升高，病情進行性加重，甚至危及生命，還可向下發(fā)展，擠壓和破壞下丘腦，甚至延及中腦，表現(xiàn)昏迷，中樞性高熱及去皮質(zhì)強直等癥狀，嚴(yán)重時形成中心疝，危及生命。丘腦由于其部位較深，開顱清除血腫，損傷大，術(shù)后后遺癥重，內(nèi)科保守治療效差或無效。采用微創(chuàng)介入丘腦清除血腫的同時由于丘腦出血破入腦室系統(tǒng)后，血腫腔與腦室系統(tǒng)之間有一自然通道，如破入腦室的積血量少，未形成鑄型，通過引流管注入尿激酶，血塊溶解后，注射器抽吸可以使腦室系統(tǒng)的絕大數(shù)血塊通過通道抽吸出腦外，不需要另行腦室外引流術(shù)［5］，即可達到清除血腫及腦室內(nèi)積血的效果；如腦室積血量較多，形成鑄型，直接阻礙了腦脊液循環(huán)，顱壓驟然升高，尤其是第三、四腦室積血鑄型擴張直接壓迫丘腦下部及腦干導(dǎo)致其供血的深穿支血管繼發(fā)性損害，造成腦干缺血性壞死。此時，及時有效行側(cè)腦室引流，解除腦干受壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，挽救患者生命，是治療成功的關(guān)鍵，顱壓穩(wěn)定后行丘腦血腫清除術(shù)，減少并發(fā)癥，降低致殘率，改善預(yù)后。本組38例患者，13例采用了單純丘腦血腫引流術(shù)，25例采用了側(cè)腦室引流加丘腦血腫引流術(shù)，均取得明顯效果，病人恢復(fù)快，存活病例生活質(zhì)量高，不失為一種簡便、安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］饒明俐，林世和 .腦血管疾病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：138.

［2］吳江 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：174.

［3］李春鵬，王芙蓉 .微創(chuàng)介入第三腦室、側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：122－123.

［4］夏昱 .二次定位法在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：34－35.

［5］吳新立，唐玉林，陳學(xué)云，等 .非沖洗式微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療腦出血療382例臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：26－27.