王欲曉，鄧偉生，謝敬東

(1.遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 110023; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學藥學院，黑龍江 哈爾濱150040;3.沈陽醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110034)

基本藥物制度是我國一項關(guān)系到國計民生的基本國策。從2009年8月18日國家發(fā)布《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》以來，制度的推行實效如何，基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物可獲得性的具體狀況是什么，這些都是政策研究、制定者們關(guān)心的問題。筆者通過查閱中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)等知名學術(shù)期刊網(wǎng)，圍繞基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物可獲得性問題，檢索到2009年至2011年國內(nèi)關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內(nèi)容相關(guān)的)的研究論文共18篇。這些論文運用不同方法從不同的角度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物可獲得性狀況進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將這些研究成果述評如下。

1 研究論文基本情況

據(jù)統(tǒng)計，2009年至2011年國內(nèi)關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內(nèi)容相關(guān)的)的論文共有18篇。從研究人員的工作單位來看，有8篇直接來自于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[1－8]，5篇來自于醫(yī)藥類大學[9－13]，此外還有醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門(衛(wèi)生局)1篇[14]、醫(yī)藥類大學與醫(yī)療機構(gòu)合作研究1篇[15]、醫(yī)藥雜志社(記者)1篇[16]、衛(wèi)生科技與信息中心及衛(wèi)生局合作研究1篇[17]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與衛(wèi)生經(jīng)濟學會合作研究1篇[18]。從研究的區(qū)域來看，主要集中在北京、上海、廣州等國際大都市，以及成都、西安、武漢、南寧等省會城市和中山、新鄉(xiāng)等地級市。

2 主要研究方法和角度

為真實了解國家基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)中的可獲得性現(xiàn)狀，這些研究分別采用了不同的角度和方法:有的通過統(tǒng)計基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購信息，調(diào)查國家基本藥物目錄品種的使用現(xiàn)狀[1];有的通過計算藥品銷售金額及增長率，對基本藥物的臨床應(yīng)用情況進行分析[3];有的直接對處方進行分析[4，6，13，10，15];有的采取訪談及問卷調(diào)查等方式直接對醫(yī)療機構(gòu)負責人、醫(yī)生、醫(yī)院藥房工作人員及就診患者進行調(diào)研[5];有的通過統(tǒng)計基本藥物收入占藥品總收入比來進行分析[7];有的通過評價多項指標，如對用藥品種數(shù)、用藥數(shù)量、用藥金額、醫(yī)療收入、藥品收入、藥占比、門急診總?cè)舜?、住院總床日?shù)等數(shù)據(jù)，對基本藥物的使用數(shù)據(jù)與信息進行分析[8];有的采取直接觀察法(直接觀察、檢查測量提供基本藥物情況)與采訪法(采訪醫(yī)院負責人、臨床醫(yī)生)相結(jié)合來了解國家基本藥物的用藥情況[12，17];有的先選定一定數(shù)量的基本藥物目錄品種，然后再調(diào)查這些藥品在各個樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的使用情況[9，11，16];有的用金額排序法及用藥頻度排序法直接對藥物銷售數(shù)據(jù)進行分析，以了解國家基本藥物的使用狀況[2，14，18]。

3 各地基本藥物可獲得性現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

3.1 基本藥物使用率上升，但仍有較大的提升空間

隨著《國家基本藥物目錄》(基層版)的發(fā)布及國家相關(guān)配套措施的落實，國家基本藥物在各地基層醫(yī)療機構(gòu)中的使用率明顯上升:玄律等[4]通過隨機抽取北京海淀區(qū)某社區(qū)醫(yī)院2010年1月至9月間的處方發(fā)現(xiàn)，使用國家基本藥物的處方占處方總數(shù)的74%，國家基本藥物數(shù)占用藥總數(shù)的51.6%;余其盧等[6]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中山地區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在實施基本藥物制度后，基本藥物占臨床用藥目錄比例同比增加52.20%，基本藥物使用率同比增加54.00%;孫希望等[11]也發(fā)現(xiàn)在《目錄》頒布后，基本藥物的抽檢有效值和百分比都有明顯的提升;陳麒駿等[13]調(diào)研成都市13家試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得知，2010年5月與2009年5月次均處方基本藥物種數(shù)比例同比增幅分別達9.6%和31.0%。但大量研究結(jié)果還顯示，在基本藥物使用率上升的同時，目前國內(nèi)大部分基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的可獲得性還很低:司延斌等[1]對北京地區(qū)多家社區(qū)醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，國家基本藥物中各采購品種所占比例為，化學藥占49.91%，中成藥占23.16%;李鋒[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物可獲得性比較低;方維軍等[8]發(fā)現(xiàn)，上海松江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用基本藥物品種占總藥物品種的37%，基本藥物用藥金額只占用藥總金額的18%;張新平等[10]從基本藥物使用率、處方率，單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€數(shù)和全是基本藥物的處方率4個指標來評估北京、武漢、西安等地基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的可獲得性現(xiàn)狀，結(jié)果 4個指標值分別為27.97%，43.67%，0.59個和9.11%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性很低;劉高伍等[15]對武漢市6家基層醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場處方抽樣調(diào)研，結(jié)果顯示基本藥物的使用率分布在1.16% ～33.45%之間，使用率非常低;宗文紅等[17]所調(diào)查的上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，國家基本藥物目錄中的藥品可獲得性為30%左右;馬會穎等[18]發(fā)現(xiàn)，遼寧省多地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用僅占藥品消耗總額的38%。

3.2 部分基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)難覓蹤影

司延斌等[1]在選定的3家樣本醫(yī)療機構(gòu)中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3家醫(yī)院基本藥物品種數(shù)均維持在200多個;曾雁冰等[12]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中有一些急救和治療特殊疾病的藥品，由于平時用量小、突發(fā)性強、存貨風險性大而出現(xiàn)缺失;周磊等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西某市4家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從配送商中采購到的臨床基本藥物平均只有183個品種，基本藥物配送率僅為40.0%;劉高伍等[15]對武漢市6家基層醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研，結(jié)果顯示6家被調(diào)查機構(gòu)的58種常見基本藥物的儲存率分布在31.03%～62.07%之間，儲存率不高;劉曉慧[16]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分基本藥物目錄內(nèi)的藥品在北京多家基層醫(yī)療機構(gòu)中出現(xiàn)不同程度的供應(yīng)不足，成為醫(yī)院的“稀缺品”;宗文紅等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，必備或急救藥品，如苯海索、洛貝林、多巴胺、氨茶堿片和呋麻滴鼻液等在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有缺貨或斷庫現(xiàn)象。

3.3 部分基本藥物有違遴選原則

基本藥物遴選應(yīng)堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則?；舅幬锬夸浿杏泻芏嗟托?、高毒、高成本，臨床很少用的藥物品種，如格列本脲、慶大霉素等[1，16];這是與用藥安全性、低廉性原則相違背的。此外，在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的功能定位中，明確規(guī)定基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無資格收治結(jié)核病人，但在面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物目錄中卻包含了異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等專門治療結(jié)核類疾病的藥物。

3.4 基本藥物目錄的藥品種類不能滿足臨床需求

療效好、不良反應(yīng)少的藥物是醫(yī)生和患者的首選，而具備這兩種條件的藥物往往價格較高，不在基本藥物目錄范圍內(nèi)[3]。基本藥物目錄品種不能滿足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤[13，17]。梁永華等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，《國家基本藥物目錄》中的307種藥物有部分不符合南方地區(qū)的病種，且與居民用藥習慣的差異較大，目錄中的藥物許多不是居民原來認同的藥，而居民認同的藥物又不在目錄內(nèi)。

4 小結(jié)

建立和推行國家基本藥物制度，在保證基本藥物的足量供應(yīng)和合理使用，改革醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”的機制，減輕群眾基本用藥負擔等方面具有重要意義。為此，2009年8月18日，衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部門制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，提出了國家基本藥物制度的戰(zhàn)略發(fā)展目標——擬在2011年初步建立國家基本藥物制度，到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。

基本藥物在各地基層醫(yī)療機構(gòu)中的使用率普遍偏低，基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)中配備不足，藥品短缺、斷庫現(xiàn)象嚴重，《國家基本藥物目錄》所收納的部分藥品有違基本藥物遴選原則，目錄內(nèi)藥品不能滿足臨床的正常需求，這些都是基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)推行中出現(xiàn)的實際問題。如果這些現(xiàn)實問題得不到妥善解決，國家建立基本藥物制度的初衷和制定的基本藥物制度發(fā)展目標就很難實現(xiàn)。為使國家基本藥物制度確實成為減輕群眾基本用藥負擔的一項國家制度，確保群眾能真正從中受益，國家必須進一步做好基本藥物的遴選工作，確立更加科學的遴選原則，在充分考慮公眾的實際用藥需求和基層醫(yī)療機構(gòu)主要職能的前提下，嚴格遵照這些原則開展基本藥物的遴選工作。同時，國家還應(yīng)加快配套政策(包括基本藥物生產(chǎn)、流通、使用、價格管理、報銷等相關(guān)環(huán)節(jié))的實施，以保障公眾的用藥需求。

[1]司延斌，趙志剛.國家基本藥物在北京地區(qū)3家基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(8):700－702.

[2]張 強，鄭繼海.我院2009年3月～2010年2月基本藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國藥房，2010，21(44):4 133 －4 135.

[3]吳 浩，常利杰，趙志剛.國家基本藥物制度的實施對社區(qū)用藥情況的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(13):1 425 －1 427.

[4]玄 律，石 紅，蘇 亞.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物使用情況分析[J].首都醫(yī)藥，2011(2):16.

[5]梁永華，賴遠全，張 春，等.南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物零差率現(xiàn)狀分析與評價[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(26):2 964－2 966.

[6]余其盧，劉英凌，李新強，等.中山地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的成效與分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(12):2－4.

[7]時 敏.青海省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物可獲得性分析[J].中國藥房，2010，21(40):3 756 －3 758.

[8]方維軍，吳婷婷，郭梅燕，等.上海市松江區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本藥物應(yīng)用調(diào)研及評價[J].中國藥房，2010，21(20):1 910－1 912.

[9]李 鋒.廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(8):52－54.

[10]張新平，鄭雙江，田 昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(6):14 －17.

[11]孫希望，陳和利.江西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施《國家基本藥物目錄》用藥情況的調(diào)查[J].江西中醫(yī)學院學報，2010，22(6):80－82.

[12]曾雁冰，楊世民.20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物供應(yīng)狀況的抽樣調(diào)查[J].中國藥事，2009，23(2):144 －148.

[13]陳麒駿，胡 明，駱 康，等.成都市基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度初步實施效果調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(9):41－45.

[14]周 磊，胡國威.某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度現(xiàn)況調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(3):3－4.

[15]劉高伍，劉 濱，劉華林，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物使用現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(7):63－65.

[16]劉曉慧.基本藥物目錄中部分藥品供應(yīng)缺失——北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物供應(yīng)情況調(diào)查[J].首都醫(yī)藥，2010(1):27－28.

[17]宗文紅，葉 強，李 哲，等.上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物使用現(xiàn)狀及問題研究[J]，中國全科醫(yī)學，2011，14(4):414－416.

[18]馬會穎，于潤吉.基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物目錄情況的調(diào)查[J].醫(yī)院院長論壇，2009，6(6):40－43.