高 利，王旭敏，宋玨嫻，王紹博，羅玉敏

舌象是中醫(yī)四診的重要組成部分之一，前人對舌象與疾病的關系積累了豐富的實踐經(jīng)驗。舌苔是舌質(zhì)上附著的苔狀物。中醫(yī)認為舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而生成?，F(xiàn)代研究表明位于舌背面的兩種乳頭是形成舌苔的基礎，即菌狀乳頭和絲狀乳頭，而絲狀乳頭在舌苔形成中最為重要?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，這是中醫(yī)診斷疾病的理論基礎。本文觀察了1例接受頸動脈支架術(shù)的患者的舌苔的變化。

1 資 料

患者，男，65歲，漢族，以“發(fā)作性左側(cè)肢體無力16年”為主訴，于2009年3月17日由門診以“頸動脈狹窄”收入院。患者于16年前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力，左上肢持物費力，左下肢在別人扶持下尚能站立，無胸悶及心悸，無意識障礙及抽搐，亦無頭痛。在當?shù)蒯t(yī)院給予活血化瘀，抑制血小板聚集治療，癥狀完全緩解，近16年未再發(fā)作上述癥狀。在當?shù)夭轭i動脈超聲：左側(cè)頸動脈閉塞。數(shù)字減影血管造影（DSA）提示：左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄，右側(cè)椎動脈開口處中度狹窄，左側(cè)大腦中動脈M1段輕度狹窄。為求進一步介入治療入住我院。既往史：否認高血壓，糖尿病及冠心病，吸煙40年，每天20支，飲酒40年，每天1兩～2兩白酒。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。支架術(shù)前舌苔為舌左側(cè)中后部白黃厚苔。2009年3月24日行左鎖骨下動脈支架置入術(shù)，支架術(shù)后再觀察舌苔，發(fā)現(xiàn)舌苔分布較前均勻，沒有明顯的偏側(cè)分布，且舌苔較術(shù)前黃。

2 分 析

患者支架術(shù)前舌苔表現(xiàn)為舌左側(cè)中后部白厚苔，提示左側(cè)中后部舌上皮細胞凋亡指數(shù)降低，細胞內(nèi)戊糖旁路活躍，合成代謝及糖酵解旺盛，細胞溶解角化脫落過程相對緩慢。中醫(yī)學認為體內(nèi)有痰濕，動脈粥樣硬化斑塊屬于中醫(yī)痰濕的范圍，頸動脈超聲提示：左側(cè)頸動脈閉塞。DSA提示：左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄，右側(cè)椎動脈開口處中度狹窄，左側(cè)大腦中動脈M1段輕度狹窄，主要的病變在左側(cè)鎖骨下動脈，與舌苔白厚側(cè)在同側(cè)；支架術(shù)后舌苔分布較前均勻，沒有明顯的偏側(cè)分布，且舌苔為黃厚苔。左側(cè)鎖骨下動脈支架術(shù)后，偏苔消失，這可能與支架置入后血流恢復通暢相關；苔色變黃，體內(nèi)有痰熱彌漫，這與頸動脈支架術(shù)中炎癥反應相關。支架術(shù)使體內(nèi)發(fā)生的變化，迅速在舌苔上反映出來，舌象的變化是客觀的，現(xiàn)代超聲影像學同步記錄了體內(nèi)的變化，這充分體現(xiàn)了“有諸內(nèi)必形諸外”理論的正確性。

3 討 論

舌診以望舌為主，是中醫(yī)診病的特色之一，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“手少陰之別……系舌本”，“肝者……脈絡于舌本也”，“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，“腎足少陰之脈……其直者……挾舌本”。《靈樞·經(jīng)筋》中提到：“足太陽之筋……其支者，別入結(jié)于舌本”，“手少陽之筋……其支者……入系舌本”，舌通過經(jīng)絡與五臟六腑聯(lián)系，“有諸內(nèi)必形諸外”，所以舌是一面可以窺見五臟六腑的鏡子。患者支架術(shù)前后最明顯的變化是舌苔，舌苔的部位和顏色變化均較明顯。患者支架術(shù)前舌苔為舌左側(cè)中后部白厚苔；支架術(shù)后舌苔分布較前均勻，沒有明顯的偏側(cè)分布，且舌苔為黃厚苔。通過這面“鏡子”，可以推測患者機體內(nèi)部發(fā)生了何種變化。關于舌苔中醫(yī)和西醫(yī)用不同的思維模式和研究方法給了不同的詮釋，簡要概述如下。

《舌鑒總論》中描述了正常舌象：“舌乃心苗，心屬火，其色赤，心居肺內(nèi)，肺屬金，其色白，故當舌地淡紅，舌苔微白”。即“淡紅舌，薄白苔”。關于舌苔的形成，《辨舌指南·辨舌質(zhì)生苔之原理》指出：“舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生”?！缎紊庠\簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》也有類似描述：“苔乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃”。《查舌辨證新法舌苔原理》云：“夫舌之表面乃多數(shù)極小乳頭鋪合而成，此乳頭極小微點，其不易見時，非顯微鏡不能窺見，易見時，形如芒刺，摸之棘手?；螂[或見，或大或小，或平滑，或高起。隨時隨癥，變易不定。苔即食物腐化之濁氣，堆于乳頭之上，此舌苔所由生也?！焙裉κ怯晌笟鈷缎皻庋舳?，主邪盛入里，或內(nèi)有痰濕，食積，里熱［1］。

患者支架術(shù)前舌苔為左側(cè)偏苔，中醫(yī)學理解為舌苔偏于右一側(cè)，為邪在半表半里，或為肝膽濕熱［2］。左側(cè)偏苔為白厚苔，提示痰濕內(nèi)阻；支架術(shù)后，舌苔黃厚，無明顯偏側(cè)分布，提示邪氣彌漫，痰熱內(nèi)阻。

現(xiàn)代醫(yī)學觀點：脫落細胞，食物殘渣，細菌，黏液等填充于絲狀乳頭角化樹的間隙內(nèi)，形成的白色苔狀物即為舌苔。而病理性厚苔則是由絲狀乳頭未脫落的角化層及絲狀乳頭之間充填的食物碎屑，唾液，細菌，白細胞等形成［2］。舌苔上皮細胞fas表達水平與舌苔上皮細胞凋亡及舌苔厚度密切相關，厚苔舌上皮細胞凋亡指數(shù)降低［3］，轉(zhuǎn)化生長因子β3（TGF－β3）表達水平的變化可能是影響舌苔上皮細胞凋亡并導致舌苔厚度變化的重要原因［4］，厚苔形成的主要細胞化學機制是舌上皮細胞內(nèi)戊糖旁路活躍，合成代謝及糖酵解旺盛。白厚苔與黃厚苔又各有特點，白厚苔表現(xiàn)為細胞溶解角化脫落過程相對緩慢；黃厚苔表現(xiàn)為能量和合成代謝病理性亢進，細胞生長分化增速［5］?？傊?，舌苔厚度的變化與舌上皮細胞的代謝密切相關。

4 結(jié) 論

現(xiàn)代醫(yī)學能從微觀上闡明舌苔變厚的基因和代謝基礎，從影像學上展示體內(nèi)器官血管的狀態(tài)，傳統(tǒng)中醫(yī)學能從宏觀上把握舌苔變化和內(nèi)在臟腑變化的關系。將二者有機地結(jié)合起來，利用先進的醫(yī)療設備，更深層次地研究“諸內(nèi)”和“諸外”的關系，從“諸外”如何定位“諸內(nèi)”，從“諸外”的性質(zhì)如何推測“諸內(nèi)”的性質(zhì)，更好地把“有諸內(nèi)必形諸外”的理論應用于臨床，這對迅速判斷病情以及病位，病性有重要意義。

［1］王億勤.中醫(yī)診斷學［M］.北京：高等教育出版社，2006：1－5.

［2］王億勤.中醫(yī)舌診圖譜［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2007：1－5.

［3］李明，吳正治，陳光，等.常見舌苔上皮細胞凋亡與fasmRNA和蛋白產(chǎn)物關系的研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2003，10（5）：297－298.

［4］吳正治，李明，張詠梅，等.常見舌苔上皮細胞TGF－β3基因表達特點的研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2003，10（5）：296－297.

［5］吳正治，郭振秋，李新華，等.七種常見舌苔的細胞化學計量診斷研究［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19（3）：57－59.